Zwang in der Psychatrie | PsychKG NRW CHANGE

Dossier: Zwang in der Psychiatrie NRW – Systemische Analyse und aktuelle Entwicklungen

Psychiatrisches Klinikgebäude (Universitätsklinikum Würzburg) – Psychiatrische Einrichtungen stehen im Spannungsfeld zwischen Hilfe und Zwang.

Zusammenspiel von Behörden, Gerichten und Kliniken unter dem PsychKG NRW

Die öffentlich-rechtliche Unterbringung nach dem PsychKG NRW erfolgt in einem komplexen Zusammenspiel von Ordnungsbehörden, Justiz und psychiatrischen Kliniken. In akuten Krisensituationen (meist abends oder am Wochenende) greift zunächst oft das Ordnungsamt ein: Bei unmittelbarer Selbst- oder Fremdgefährdung kann es eine sofortige Unterbringung anordnen, da ein Gerichtsbeschluss nicht abgewartet werden kann . Tatsächlich werden rund 99 % aller Notfalleinweisungen in NRW von der Ordnungsbehörde veranlasst – ein Indiz dafür, dass außerhalb der Geschäftszeiten „die üblichen Hilfesysteme nicht greifen“ und somit die Gefahrenabwehr fast immer in behördliche Hand fällt . Bereits hier zeigt sich eine systemische Schieflage: Mangels flächendeckender, rund-um-die-Uhr verfügbarer Krisendienste bleibt Behörden oft kein anderer Weg als der geschlossene Klinikzutritt.

Nach einer solchen Eil-Einweisung muss spätestens am Folgetag das Amtsgericht entscheiden, ob die Unterbringung fortdauern darf . In der Praxis findet die richterliche Anhörung häufig in der Klinik selbst statt – häufig in Anwesenheit der behandelnden Ärzt:innen. Strukturelle Abhängigkeiten sind dabei unverkennbar: Die Gerichte verlassen sich zumeist auf die Einschätzung der psychiatrischen Gutachter und Ärzt:innen. Fachleute kritisieren, dass richterliche Entscheidungen in Unterbringungssachen oft bloß „Gutachter-Alleinentscheidungen“ abnicken . Patientenanwält:innen monieren, dass viele Beschlüsse sich auf formelhafte Floskeln stützen und kaum konkrete Fakten zur Gefahrenlage dokumentieren – ein Hinweis darauf, dass den massivsten Grundrechtseingriffen (Freiheitsentzug, Zwangsbehandlung) in der Routine oft wenig tatsächliche Prüfung zukommt . Dieses „System des kurzen Dienstwegs“ – Ordnungsamt nimmt auf Zuruf der Klinik jemanden mit, und der Amtsrichter bestätigt am nächsten Tag routinemäßig – birgt die Gefahr von Fehlentscheidungen und Missbrauch. So warnte etwa eine österreichische Studie, dass Kliniken und Behörden ungern die Verantwortung übernehmen, jemanden nicht unterzubringen – aus Angst, im Nachhinein verantwortlich gemacht zu werden . Entsprechend wird eher vorschnell eingewiesen, um jedes Risiko auszuschließen.

In Nordrhein-Westfalen existiert zwar ein gesetzliches Kontrollinstrument: Jede Bezirksregierung beruft eine Besuchskommission (§23 PsychKG NRW). Diese Kommissionen (bestehend aus einem Amtsarzt, einemr Psychiaterin, einemr Juristin sowie Vertretern der Betroffenenverbände) führen jährliche unangemeldete Besuche in den Kliniken durch und erstatten Bericht . Allerdings werden diese Berichte nur der Aufsicht vorgelegt, nicht aber proaktiv veröffentlicht. Es bleibt also intransparent, wie konsequent Mängel abgestellt werden. Zudem deckten Skandale der letzten Jahre – etwa in Einrichtungen der Behindertenhilfe – gravierende Aufsichtsversäumnisse auf, was das Vertrauen in behördliche Kontrollmechanismen erschüttert. NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann betonte vor diesem Hintergrund die Verpflichtung des Staates, Menschen mit Behinderung vor Gewalt und Missbrauch zu schützen und Eingriffe in Freiheit und Unversehrtheit nur unter strikter Beachtung der UN-Behindertenrechtskonvention vorzunehmen .

Unterm Strich zeigt die Systemanalyse deutliche Verzerrungen zugunsten der Institutionen: Gerichte folgen fast immer den Klinikempfehlungen, Ordnungsämter agieren aus Pflicht und Vorsicht (mitunter ohne alternative Lösungen) und die Klinik hat faktisch großes Ermessen – bei oft ungleicher Vertretung der Betroffeneninteressen. Verbesserungen wurden durch höchstrichterliche Rechtsprechung angestoßen: So stellte das Bundesverfassungsgericht 2018 klar, dass eine mehrstündige Fixierung einen schweren Freiheitsentzug darstellt, der nur unter engsten Voraussetzungen und mit vorheriger richterlicher Genehmigung zulässig ist . 2019 bekräftigte der Bundesgerichtshof, dass bei Zwangsmedikation vorher ernsthaft versucht werden muss, den oder die Betroffene*n ohne Druck zu überzeugen . Und ganz aktuell 2024 entschied das BVerfG, dass ambulante Zwangsbehandlungen unzulässig sind – man wolle nicht den Damm brechen und Zwang außerhalb von Kliniken etablieren, da dies das Ziel der Zwangsminimierung konterkarieren würde . Diese Urteile deuten an, was Betroffenenorganisationen seit langem fordern: Transparenz, strikte Verhältnismäßigkeit und unabhängige Kontrolle müssen gestärkt werden, um struktureller Gewalt im Unterbringungssystem entgegenzuwirken.

Finanzielle Anreize im Kliniksystem: Fallpauschalen, Wettbewerb und Personalknappheit

Hinter den Kulissen der psychiatrischen Versorgung wirken ökonomische Kräfte, die Entscheidungen über Unterbringung und Behandlung maßgeblich beeinflussen. Seit Einführung des Fallpauschalensystems (DRG/PEPP) stehen Kliniken unter einem permanenten Kostendruck. Statt nach tatsächlichem Aufwand bezahlt zu werden, erhält die Klinik für bestimmte Diagnosen eine Pauschale – was ökonomischen Optimierungsdruck erzeugt . Experten kritisieren, dass die Qualität der Behandlung dabei kaum berücksichtigt wird und stattdessen Anreize zum Sparen entstehen . Dies hat u.a. zu einer dramatischen Unterbesetzung beim Pflegepersonal geführt: Bundesweit fehlen mindestens 100.000 Vollzeitstellen in der stationären Pflege, was negative Konsequenzen für Patient*innen hat . Insbesondere in psychiatrischen Akutstationen bedeutet Personalmangel oft, dass weniger Zeit für deeskalierende Gespräche und individuelle Betreuung bleibt – Zwangsmaßnahmen erscheinen dann als „Zeitsparer“. Eine Umfrage der Gewerkschaft Ver.di unter über 2.300 Psychiatrie-Beschäftigten ergab 2019 alarmierende Befunde: Häufige Personalengpässe führen dazu, dass Patienten öfter fixiert werden, als eigentlich nötig wäre . Mit anderen Worten: Weil Personal fehlt, greifen Teams eher zum Gurt oder zu sedierenden Medikamenten, um die Situation unter Kontrolle zu halten. Beschäftigte berichten zugleich von hoher Eigengefährdung – fast die Hälfte wird regelmäßig körperlich attackiert – was den Teufelskreis aus Überlastung und rigiderem Vorgehen verstärkt . Ver.di mahnte daher, „das Personal muss dringend aufgestockt werden“ , und kommentierte zum Fixierungs-Urteil des BVerfG passend: Die Vermeidung von Zwang muss Vorrang vor Kostenerwägungen haben .

Neben dem Personaldruck spielen auch Fallpauschalen und Auslastungszwang eine Rolle. In der Psychiatrie wurde das PEPP-System (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) zwar entschärft, doch grundsätzlich gilt: Jeder zusätzliche Patientin bringt Erlös. Finanzexperten weisen darauf hin, dass in einem durchökonomisierten Umfeld lange und komplexe Verläufe schlecht abgebildet werden – insbesondere schwere Fälle mit langen Aufenthalten oder mehrfachen Verlegungen sind finanziell oft ein Verlustgeschäft . Dies kann subtile Folgen haben: Druck zur „Optimierung“ der Verweildauer und Bevorzugung leichterer Fälle. Für schwer psychisch Kranke besteht die Gefahr, dass man sie entweder möglichst rasch ruhigstellt (z.B. medikamentös) um den Aufwand zu reduzieren, oder dass man sie früh entlässt, obwohl das Risiko eines Drehtüreffekts besteht. Parallel dazu hat der ökonomische Wettbewerb zugenommen: Private Klinikbetreiber drängen in den Markt, was zusätzlichen Gewinnorientierungs-Druck erzeugt . Laut einer Untersuchung der Hans-Böckler-Stiftung sind erstmals weniger Allgemeinkrankenhäuser in öffentlicher Hand als in privater Trägerschaft – eine Folge der Fallpauschalen-Logik . Auch viele psychiatrische Einrichtungen gehören inzwischen zu großen Konzernen, für die Auslastung ein betriebswirtschaftliches Muss darstellt.

In NRW spüren die Landeskliniken den Zwiespalt zwischen Therapieauftrag und Kostenzwängen besonders: Die Landschaftsverbände (LVR und LWL) als Träger mussten in den letzten Jahren hohe Defizite ausgleichen, während gleichzeitig erwartet wird, moderne Versorgungsangebote (etwa aufsuchende Hilfe, Krisendienste) zu finanzieren. Öffentliche Berichte deuten darauf hin, dass in manchen Kliniken der Druck auf Belegungsquoten latent Entscheidungen beeinflusst. So verfügt Deutschland im internationalen Vergleich über extrem viele Psychiatriebetten – 128 Betten pro 100.000 Einwohner (2017/18) – der EU-Durchschnitt liegt bei 78 . Im Bundesland Bremen waren es 2022 sogar ~140 Betten/100k . Diese hohe Kapazität “will” auch belegt werden. Manche Fachleute sehen hier eine Parallele zur früheren “Verinsititutionalisierung”: Wo Betten bereitstehen und budgetiert sind, werden sie auch genutzt – notfalls per Zwangseinweisung.

Zusammenfassend schafft das Finanzierungssystem einen Kontext, der Zwang eher begünstigt als verhindert. Unterbesetzte Stationen und ökonomischer Druck können eine Kultur fördern, in der schneller zu freiheitsentziehenden Maßnahmen gegriffen wird, anstatt Alternativen auszuschöpfen. Zugleich sind Mitarbeitende selbst Opfer dieser Verhältnisse – Überarbeitung und Gewalt am Arbeitsplatz sind verbreitet . Diese ökonomischen Rahmenbedingungen gilt es mitzudenken, wenn man nach den Ursachen für die steigenden Zwangszahlen fragt. Reformforderungen gibt es reichlich: Von der Abschaffung der DRGs im sensiblen Bereich Psychiatrie (zugunsten vollkostenfinanzierter, bedarfsgerechter Budgets) über verbindliche Personalbemessungsregeln bis hin zur Entzerrung des Wettbewerbsdrucks. Ohne solche Änderungen bleibt das hehre Prinzip “ärztliche Hilfe statt Zwang” in der Alltagsrealität schwer umsetzbar.

Verdeckte Statistik: Wie viele Zwangsmaßnahmen bleiben im Dunkeln?

Eine der größten Herausforderungen bei der Bewertung der Situation ist der Mangel an transparenten Daten. Erstaunlicherweise gibt es bis heute keine zentrale, öffentliche Statistik, aus der hervorgeht, wie viele Menschen in NRW (oder bundesweit) aufgrund PsychKG untergebracht werden und welchen Zwangsmaßnahmen sie dabei ausgesetzt sind . Zwar erfassen Gerichte im Rahmen der Bundesstatistik BÜ (Betreuungsverfahren) die Zahl der richterlichen Unterbringungsbeschlüsse – doch diese Zahlen sind fragmentiert und werden kaum ausgewertet. Die Betroffenen selbst und ihre Angehörigen erfahren meist nichts über die Häufigkeit solcher Maßnahmen in “ihrer” Klinik, da Qualitätsberichte der Krankenhäuser Zwangsmittel nicht offenlegen . Jeder Patientin weiß zwar, wie oft er oder sie persönlich fixiert oder sediert wurde, aber ob dies im Haus selten oder an der Tagesordnung ist, bleibt intransparent. Eine Expertin formulierte 2017: „Mir ist keine psychiatrische Klinik bekannt, die öffentlich macht, wie häufig sie zu grundrechtseinschränkenden Maßnahmen greift.“ .

Dieses statistische Vakuum erschwert eine sachliche Debatte enorm. Offizielle Stellen berufen sich gerne darauf, dass Zwangseinweisungen “Ultima Ratio” seien – doch ob diese Ultima Ratio in der Praxis 500 mal im Jahr oder 50.000 mal vorkommt, bleibt oft im Dunkeln. Bekannt ist lediglich durch einzelne Anfragen und Studien, dass die Zahlen in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen sind. So stellte eine Auswertung der Gerichtsdaten fest, dass seit Anfang der 1990er die Zahl der Zwangsmaßnahmen jährlich erheblich zunimmt . In Bayern etwa schnellten die Unterbringungszahlen von ca. 10.000 pro Jahr (1980er) auf 60.000 im Jahr 2015 . NRW verzeichnete 2015 etwa 48.000 öffentlich-rechtliche Unterbringungen – bei einem wesentlich kleineren Anstieg der Bevölkerungszahl. Diese Diskrepanz – immer mehr Zwang ohne demografische oder epidemiologische Erklärung – lässt auf Änderungen in der Praxis schließen: eventuell eine niedrigere Schwelle für Zwangseinweisungen, häufigere ärztliche Feststellungen von “Eigengefährdung” (teils konstruiert, wie Kritiker sagen) oder unzureichende Prävention im Vorfeld.

Ein weiteres Dunkelfeld betrifft Zwangsmaßnahmen innerhalb der Einrichtungen. Fixierungen (Anschallen ans Bett) und Zwangsmedikationen werden nicht systematisch in einem öffentlichen Register erfasst. NRW hat 2014 zumindest begonnen, die Zahl richterlich genehmigter Zwangsbehandlungen statistisch zu erheben – doch diese Daten liegen bei der Aufsichtsbehörde und werden allenfalls auf Nachfrage herausgegeben. Zudem erfasst dies nur die nach PsychKG untergebrachten Fälle, nicht die Zwangsmedikation unter Betreuungsgesetz (§1906 BGB). Ebenso wenig transparent sind kurzzeitige Zwangsfixierungen unter 30 Minuten, die bis 2018 keiner externen Kontrolle bedurften. Erst nach dem BVerfG-Urteil müssen nun auch diese in aller Regel richterlich abgesegnet und dokumentiert werden, was voraussichtlich erstmals belastbare Zahlen liefern könnte. Bis dahin blieb jedoch vieles „unter dem Radar“. Whistleblower-Berichte und Medienrecherchen legen nahe, dass es Klinikunterschiede gibt: Manche Häuser praktizieren sehr häufige und langandauernde Fixierungen, andere setzen eher auf beruhigende Medikamente oder Time-Out-Räume – doch mangels Veröffentlichung fehlt ein Benchmarking. Es gibt Bestrebungen, Zwangsmaßnahmen als Qualitätsindikator einzuführen, um Vergleiche zu ermöglichen . Bisher sind solche Initiativen jedoch nicht verpflichtend.

Hinzu kommt, dass gewisse Bereiche ganz aus der PsychKG-Statistik herausfallen: Besonders in Altenheimen, Behindertenwohnheimen und Jugendhilfe-Einrichtungen werden ebenfalls Zwangsgriffe, Einschließungen oder Medikation eingesetzt, jedoch oft ohne richterlichen Beschluss (bzw. unter dem Betreuungsrecht mit anderen Meldewegen). Eine Kennerin nannte den Heimbereich das zahlenmäßig größte Dunkelfeld – dort würden vermutlich weit mehr Menschen Fixierungen und Zwang unterliegen als in den psychiatrischen Akutstationen . Der Skandal um die diakonische Stiftung Wittekindshof in NRW zeigte 2020 beispielhaft, wie in einer Behinderteneinrichtung jahrelang systematisch Bewohner fixiert, ruhiggestellt und misshandelt wurden, ohne dass Aufsichten eingegriffen hatten . Erst Strafanzeigen brachten es ans Licht. Solche Fälle nähren den Verdacht, dass auch in Kliniken nicht alles ans Licht kommt, was eigentlich gemeldet werden müsste. Offiziell müssen Krankenhäuser freiheitsentziehende Maßnahmen an die Betreuungsgerichte melden, doch Kontrollen, ob das lückenlos geschieht, sind dürftig.

Transparenz und Statistik sind also entscheidende Baustellen. In den letzten Jahren fordern daher nicht nur Betroffeneninitiativen, sondern auch Fachgesellschaften mehr Offenlegung. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie (DGPPN) betonte 2022, man könne Zwang nur reduzieren, “wenn Daten zu Unterbringung und Behandlung systematisch, detailliert und transparent erfasst” würden . Ebenso verlangt die UN-Behindertenrechtskonvention in Art.31 die Datensammlung, um die Verwirklichung der Rechte überwachen zu können. NRW hat immerhin einen Landespsychiatrieplan und eine Psychiatrie-Enquete, die auf eine bessere Dokumentation drängen. Doch bis valide Zahlen vorliegen, bleibt vieles im Bereich von Schätzungen und Einzelfallberichten. Aktuell deutet alles darauf hin, dass die tatsächliche Häufigkeit von Zwang unterschätzt wird – eine „verdeckte Statistik“, die politisch unbequem ist. Für Betroffene bedeutet dies, dass sie mit ihrem Leid oft unsichtbar bleiben. Umso wichtiger sind individuelle Beschwerdeberichte und Whistleblower: Immer wieder gehen Briefe an Patientenfürsprecher, Ministerien oder die Presse, in denen von rechtswidrigen Fixierungen, verweigerter Medikation oder Nichtbeachtung von Patientenverfügungen berichtet wird. Solche Stimmen – etwa aktuelle Beschwerden aus der LVR-Klinik Langenfeld über „Verweigerung von Patientenrechten, medizinische Versäumnisse und ethische Probleme“ – machen deutlich, dass es neben den offiziellen Erfolgsbilanzen eine Schattenrealität in der Psychiatrie gibt, die aufgearbeitet werden muss.

NRW im Vergleich: Unterschiede in anderen Bundesländern und Modelle guter Praxis

Die Praxis der Zwangsunterbringung und -behandlung ist in Deutschland Ländersache – jedes Bundesland hat sein eigenes PsychKG (oder PsychKHG). Das führt zu teils unterschiedlichen Regularien und Entwicklungen. Bayern nahm in den letzten Jahren eine besondere Rolle ein: Der Freistaat hatte lange Zeit die bundesweit höchsten Unterbringungszahlen (2015 ca. 60.000 Zwangseinweisungen) und geriet auch deshalb 2018 mit einem neuen PsychKHG-Entwurf in die Schlagzeilen. Positiv war darin der geplante flächendeckende Krisendienst Psychiatrie (24/7-Hotline mit mobilen Einsatzteams) als präventive Hilfe – ein Modell, um Eskalationen und damit Zwangseinweisungen zu vermeiden. Tatsächlich galt Bayern hier als Nachzügler, während Berlin oder Schleswig-Holstein solche Krisendienste schon länger etabliert hatten. Der umstrittene Teil des bayerischen Gesetzes betraf jedoch die Unterbringungsregeln: Fachverbände kritisierten den Entwurf als „in höchstem Maße diskriminierend“ . Grund war u.a., dass man Elemente aus dem Maßregelvollzug (für Straftäter) übernehmen wollte. Eine geplante “Unterbringungsdatei”, die personenbezogene Daten aller Eingewiesenen speichern und Polizei zugänglich machen sollte, löste Protest aus. Selbst SPD-Gesundheitsexpertin Sonnenholzer warnte vor massiver Stigmatisierung: “Das schürt die Angst vor der Psychiatrie – zurecht” . Warum, so die Kritik, sollte jemand, der wegen Suizidgefahr oder in einer Alkoholkrise kurzzeitig in der Klinik war, in einem Polizeiregister erfasst werden ? Die Öffentlichkeit empfand dieses Vorgehen als kriminalisierend. Nach heftigem Gegenwind ruderte Bayern teilweise zurück: Der Gesetzestext, der im Sommer 2018 beschlossen wurde, strich einige der schärfsten Punkte. Dennoch zeigt dieses Beispiel, wie politische Weichenstellungen sehr unterschiedlich sein können – von Fokus auf Hilfe und Entstigmatisierung bis hin zu ordnungspolitischer Gefahrenabwehr.

NRW liegt bei den absoluten Unterbringungszahlen zwar hinter Bayern, weist aber aufgrund der höheren Bevölkerungszahl pro Kopf weniger Zwangseinweisungen auf . Allerdings existiert innerhalb NRWs auch ein Stadt-Land-Gefälle – dicht besiedelte Kreise melden tendenziell mehr PsychKG-Fälle als ländliche Regionen, was auf unterschiedliche Versorgungsstrukturen (Großstadt-Krisendienste vs. ländliche Versorgungslücken) hindeuten könnte. Andere Bundesländern wie Berlin verfolgen seit Jahren eine Politik der “Offenen Türen” in der Psychiatrie: Mehrere Kliniken (z.B. im Vivantes-Verbund) haben Modellprojekte durchgeführt, bei denen Akutstationen nicht mehr routinemäßig abgeschlossen sind. Ergebnis: Entgegen Befürchtungen stieg die Weglaufquote nicht signifikant, dafür sank in einigen Häusern die Zahl der Zwangsmaßnahmen . Eine norwegische Studie untermauert dies: Offene psychiatrische Stationen benötigen tendenziell seltener Zwang als geschlossene . Solche Erfahrungen bestärken reformorientierte Expert:innen darin, auf Ent-Spannung der Settings zu setzen – Vertrauen und freiwillige Kooperation statt Sicherheitsdenken. Bremen geht aktuell einen ähnlichen Weg: Dort startete 2023 eines der größten Psychiatrie-Modellprojekte in Deutschland. Ziel ist es, die Versorgung „regional, gemeindenah, ambulant und patientenorientiert“ umzubauen . Stationäre Betten werden teils umgewandelt in Angebote, die Behandlung zu Hause oder in der Gemeinde ermöglichen . Hintergrund ist auch, dass Bremen extrem hohe Psychiatrie-Bettenzahlen hat und politisch der Wunsch besteht, Zwangseinweisungen zu reduzieren. Innovative Finanzierungsansätze (flexiblere Budgets nach §64b SGB V) ermöglichen dort, dass Kliniken nicht mehr für jeden belegten Bettentag belohnt werden, sondern auch für ambulante intensive Betreuung. Dieses „Bremer Modell“ wird bundesweit aufmerksam beobachtet, da es die starren Sektorengrenzen aufweicht. Sollte es erfolgreich sein (messbar z.B. an sinkenden Zwangsaufnahmen, höherer Patientenzufriedenheit), könnte es als Vorbild für NRW dienen.

Auch andere Länder haben interessante Ansätze: Rheinland-Pfalz z.B. arbeitet seit Jahren an mehr Transparenz über Zwang in seinen Kliniken, unter Einbindung von Psychiatrie-Erfahrenen . Hessen hat mit seiner neuen PsychKHG-Novelle einen Landesbeauftragten für die Psychiatrie eingeführt und will die Besuchskommissionen stärken. Baden-Württemberg reagierte auf das BVerfG-Fixierungsurteil sehr schnell und hat als erstes Bundesland eine gesetzliche Regelung erlassen, die bei jeder Fixierung ab 30 Minuten eine richterliche Entscheidung vorsieht – ein Modell, dem NRW folgte (PsychKG NRW wurde 2019 entsprechend angepasst). Manche Bundesländer gehen auch bei der Patientenmitbestimmung neue Wege: In Schleswig-Holstein beispielsweise gibt es kommunal verankerte Patientenfürsprecher für Psychiatrie, an die sich Betroffene wenden können, und in Berlin werden Krisenerfahrene als Peers in die Behandlungsteams integriert (was helfen kann, Zwang zu vermeiden). Insgesamt lässt sich sagen: NRW bewegt sich im Mittelfeld – weder besonders restriktiv (wie Bayern zeitweise) noch besonders progressiv (wie Bremen oder Berlin in Teilbereichen). Die Gesetzesgrundlagen sind inzwischen überall durch Gerichtsentscheidungen nivelliert (überall Ultima Ratio, Richtervorbehalt etc.), doch die gelebte Praxis unterscheidet sich weiterhin. Dies bietet die Chance, von erfolgreichen Modellen zu lernen. Beispielsweise könnte NRW vom Bremer Umbauprojekt übernehmen, wie aufsuchende Hilfe Zwang reduzieren kann, oder vom bayerischen Krisendienst lernen, dass frühe niederschwellige Hilfe viel Leid ersparen kann. Auch ein Blick ins Ausland lohnt: In Triest (Italien) etwa wird seit Jahrzehnten konsequent auf Zwang verzichtet – die offene Stadtpsychiatrie dort gilt als Vorbild für eine humanere Behandlung, wenngleich die Rahmenbedingungen nicht 1:1 übertragbar sind.

Für NRW zentral ist die Frage: Wie können wir Zwang verringern, ohne Menschen zu gefährden? Der Ländervergleich zeigt, dass es möglich ist, mit besseren Strukturen (Krisenteams, ambulante Netzwerke) die Notwendigkeit von Zwangseinweisungen zu senken. Wo dies politisch und finanziell gewollt ist, sinken die Zahlen – wo nicht, steigen sie. Der föderale Flickenteppich sollte daher als Experimentierfeld genutzt werden, um best practices zu identifizieren. Ein Beispiel guter Praxis sind “Gewaltschutzkonzepte” in Kliniken, die manche Länder vorschreiben. Hierbei erstellen Kliniken Pläne, wie Zwang vermieden wird (Deeskalationstrainings, Time-out Räume, Peer-Begleitung etc.) und müssen diese evaluieren. Solche Ansätze verdienen Verbreitung in ganz NRW. Ebenso wäre ein bundesländerübergreifendes Monitoring wünschenswert, um endlich verlässliche Vergleiche zu haben, welche Maßnahmen wirken.

Präzedenzfälle und Kritik: Wenn das System versagt

Immer wieder haben einzelne Fälle die Missstände und Gefahren im PsychKG-System aufgezeigt. Ein historischer Präzedenzfall ist der Fall Waltraud Storck: Die Betroffene wurde in den 1970er Jahren von ihrem Vater in eine private psychiatrische Klinik eingewiesen und fast zwei Jahre ohne gerichtliche Grundlage festgehalten und zwangsmedikamentiert – auf Basis einer Fehldiagnose . Erst Jahrzehnte später erstritt sie vor dem Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte Gerechtigkeit: 2005 urteilte der EGMR, dass Deutschland durch die Freiheitsentziehung Storks Recht auf Freiheit und Sicherheit verletzt hat . Dieser Fall, so extrem er scheint, enthüllt eine Schwachstelle: fehlende wirksame Rechtsbehelfe, wenn Kliniken und Angehörige gemeinsame Sache machen. Zwar sind solche Exzesse heute durch gesetzliche Richtervorbehalte unwahrscheinlicher – ausgeschlossen sind sie aber nicht. Der berühmte Fall Gustl Mollath (2006–2013) – ein in Bayern im Maßregelvollzug festgehaltener Mann, der sich im Nachhinein als unschuldig herausstellte – wird oft im gleichen Atemzug genannt, obwohl er formal das Strafrecht betraf. Doch Mollath wurde zum Symbol dafür, wie jemand jahrelang “verschwinden” kann in der Psychiatrie, wenn Gutachter und Gerichte irren oder missbraucht werden. Er prangerte aus der geschlossenen Anstalt heraus an, Opfer eines “Systems aus Lügen und psychiatrischer Gutgläubigkeit” zu sein . Mollaths letztliche Rehabilitierung war ein Weckruf, Betroffenen mehr Gehör zu schenken und kritischer hinzuschauen, ob Zwangseinweisungen immer gerechtfertigt sind.

In NRW sorgten in den letzten Jahren vor allem Skandale im Pflege- und Behindertenbereich für Aufsehen (Wittekindshof etc.), während Fälle aus der Akut-Psychiatrie seltener an die Öffentlichkeit dringen. Doch es gibt durchaus dokumentierte Systemfehler: So deckte eine Recherche des NDR 2021 auf, dass in vielen Kliniken die im Gesetz vorgesehene richterliche Fixierungsgenehmigung in der Praxis kaum umzusetzen war – nachts wurden Patienten weiterhin stundenlang fixiert, ohne Richterbeschluss, weil schlicht kein Gericht erreichbar war . Das zeigt die Diskrepanz zwischen Rechtsanspruch und Realität. Erst als ein Betroffener klagte, sah man sich gezwungen, Nachtdienste für Richter einzurichten. Auch der geschilderte Personalmangel kann rechtlich relevante Folgen haben: Wenn Patienten z.B. fixiert werden, ohne 1:1-Betreuung bereitzustellen, wie es das Bundesverfassungsgericht fordert, ist dies ein Verstoß gegen die Menschenwürde. Solche Situationen kommen vor – und erst die Besuchskommission oder der Bundeswehrat der Menschenrechte (Nationaler Präventionsmechanismus) deckt sie bei Inspektionen auf.

Kritik an struktureller Gewalt im PsychKG-System kommt insbesondere von Betroffenenverbänden. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Psychiatrie-Erfahrener (BPE) und der Landesverband Psychiatrie-Erfahrener NRW prangern seit langem an, dass in Kliniken ein Machtgefälle herrscht, das Missbrauch begünstigt. Sie sprechen von “Zwangspsychiatrie” und fordern die Abschaffung der unfreiwilligen Behandlung in der heutigen Form, da sie gegen die UN-Behindertenrechtskonvention verstoße. Diese radikale Forderung fand sogar bei den Vereinten Nationen Resonanz: Der UN-Ausschuss für die Rechte von Menschen mit Behinderungen hat wiederholt deutlich gemacht, dass Zwangseinweisungen wegen einer Behinderung (hier: psychische Erkrankung) diskriminierend sind und letztlich abgeschafft werden sollten. Stattdessen solle es auf Freiwilligkeit beruhende, unterstützte Entscheidungsfindung geben. Zwar ist dies (noch) nicht bindendes Recht in Deutschland, aber es setzt den Rahmen für zukünftige Reformen. Aktivist:innen verweisen in diesem Zusammenhang auch auf das Konzept der “gesellschaftlichen Gefährdung”: Nicht der/die psychisch Kranke ist “gefährlich”, sondern oft ist die Gesellschaft nicht bereit, in unterstützende Strukturen zu investieren – und greift dann zum einfachen Mittel der Isolation.

Auf juristischer Ebene wurden in den letzten Jahren Schutzmechanismen geschärft. Ein bedeutsames Urteil war das bereits erwähnte des BVerfG von 2018, das feststellte: „Die Fixierung eines Patienten stellt einen Eingriff in dessen Grundrecht auf Freiheit der Person dar.“ Entsprechend müssten klare gesetzliche Grundlagen und strenge Voraussetzungen gelten . Dieses Urteil führte zu Gesetzesänderungen in allen Ländern und wird von Patientenanwält:innen als Meilenstein gefeiert, weil es die Kliniken zwingt, ihre Fixierpraxis zu überdenken (z.B. eher Beruhigungspfleger einzusetzen statt Fesseln). Ebenfalls wegweisend ist der BVerfG-Beschluss von November 2024, der eine geplante Öffnung hin zu ambulanten Zwangsbehandlungen stoppte. Karlsruhe stellte klar, dass Zwang nur im stationären Rahmen zulässig ist, wo umfassende Betreuung und Notfallversorgung gewährleistet sind – andernfalls drohe eine Ausweitung von Zwang ins alltägliche Lebensumfeld, was den Grundsätzen moderner Psychiatrie widerspricht . Diese Entscheidung wurde von Betroffenen mit Erleichterung aufgenommen, da sie verhindert, dass bspw. jemand zu Hause gegen seinen Willen eine Depot-Spritze verabreicht bekommt. Sie unterstreicht das Prinzip, dass Zwang Ultima Ratio bleiben muss und mit hohen Hürden versehen gehört.

Zuletzt lohnt ein Blick auf Beschwerde- und Gerichtsverfahren, in denen Betroffene ihr Recht suchten. Neben Storck vs. Deutschland (EGMR) gab es z.B. Fälle vor dem Bundesgerichtshof, wo Patienten nachträglich Schadensersatz wegen unrechtmäßiger Zwangsmedikation verlangten – allerdings oft ohne Erfolg in Deutschland. Die Hürden für Entschädigungen sind hoch; vielfach werden Verfahren wegen fehlender Beweise oder geringer Erfolgsaussichten gar nicht zugelassen. Dennoch führen solche Klagen zu mehr Aufmerksamkeit. Jede veröffentlichte Gerichtsentscheidung, die z.B. eine Zwangsmaßnahme wegen Formfehlern aufhebt, sendet das Signal an Kliniken und Behörden: Haltet euch strikt ans Gesetz, sonst ist eure Maßnahme rechtswidrig. So hat der BGH in einem Beschluss (XII ZB 233/15) betont, dass vor Anordnung einer geschlossenen Unterbringung alle milderen Mittel geprüft werden müssen – ein Grundsatz, der in der Papierform klar ist, aber in der Eile des Alltags manchmal missachtet wird.

Fazit: Die Summe der Präzedenzfälle und Enthüllungen zeichnet ein Bild von einem System, das zwar dem Schutz in Notlagen dienen soll, aber anfällig ist für Fehlgebrauch und Routineverhärtung. Missbrauch kann sowohl individuell (etwa durch böswillige Antragsteller oder Fehlgutachten) als auch strukturell (durch ökonomische oder organisatorische Zwänge) entstehen. Jede Zwangsmaßnahme bedeutet einen erheblichen Grundrechtseingriff – entsprechend hoch muss die Messlatte gelegt werden. In der aktuellen Diskussion fordern daher viele eine “Kultur des Zuhörens” statt des Wegsperrens: Mehr Zeit, mehr Empathie, mehr Partizipation der Betroffenen. Politisch gilt es, durch bessere Ausstattung der Hilfesysteme und rechtliche Nachschärfungen den Spielraum für Willkür zu verkleinern. Die kritische, aktivistische Perspektive mahnt: Zwang in der Psychiatrie ist kein Naturgesetz, sondern Ergebnis von Entscheidungen. Diese Entscheidungen – von der Gesetzgebung bis zur individuellen Arzt- und Richterentscheidung – müssen transparent, überprüfbar und am Menschenrecht auf Freiheit und Selbstbestimmung ausgerichtet sein.

Quellen: Die Informationen in diesem Dossier wurden unter anderem den zitierten Presseberichten, Studien und juristischen Quellen entnommen. Wesentliche Belege stammen aus offiziellen Statistiken, Medienberichten (z.B. BR , Spiegel ), Aussagen von Sachverständigen (Ethikrat-Anhörung ) sowie höchstrichterlichen Entscheidungen (BVerfG ). Sie geben Einblick in die aktuelle Situation (Stand 2023/2024) der PsychKG-Praxis in NRW und vergleichend in Deutschland. Trotz einiger Fortschritte bleibt die Baustelle Zwang groß – doch die Debatte darüber wird mittlerweile offen und engagiert geführt, im Interesse der Betroffenen, ihrer Unterstützer*innen und einer sensibilisierten Öffentlichkeit.

Quellen & weiterführende Links

Gesetzestexte & juristische Grundlagen