Schwachstelle NRW Gesetz | PsychKG NRW CHANGE

Schwachstellen im PsychKG NRW: Gutachten, richterliche Unabhängigkeit und Zwangsmedikation

Hintergrund zum PsychKG NRW

Das Psychisch-Kranken-Gesetz Nordrhein-Westfalen (PsychKG NRW) regelt die öffentlich-rechtliche Unterbringung und Behandlung psychisch kranker Menschen bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung . In NRW wurden zuletzt pro Jahr rund 24.500 Unterbringungen nach dem PsychKG gezählt (ca. 1,37 pro 1.000 Einwohner) . Seit einer Novellierung zum 1. Januar 2017 betont das Gesetz stärker die Patientenrechte, insbesondere Autonomie und Würde, und unterwirft einschneidende Maßnahmen strengen Voraussetzungen . Dennoch bleiben kritische Schwachstellen bestehen, etwa in Bezug auf die Qualität ärztlicher Gutachten, die Unabhängigkeit gerichtlicher Entscheidungen und den Umgang mit Zwangsmedikation. Im Folgenden werden diese Problemfelder analysiert – gestützt auf den Gesetzestext, dokumentierte Einzelfälle und gerichtliche Entscheidungen – sowie Vergleiche mit anderen Bundesländern gezogen.

Qualität und Zustandekommen ärztlicher Gutachten

Ärztliches Zeugnis als Entscheidungsgrundlage: Eine Unterbringung nach PsychKG NRW setzt u.a. ein ärztliches Zeugnis voraus (§ 11 PsychKG). Dieses Attest bestätigt, dass eine akute psychische Erkrankung vorliegt, von der gegenwärtig erhebliche Selbst- oder Fremdgefährdung ausgeht . Das Zeugnis bildet die zentrale Entscheidungsgrundlage für die Ordnungsbehörde und das Gericht, ob eine Person zwangsweise in die Psychiatrie eingewiesen wird. Problematisch ist, dass Qualitätsstandards für diese Gutachten in der Praxis oft nicht ausreichend gewährleistet sind.

Anforderungen und Realität: Das Gesetz verlangt zwar, dass solche Zeugnisse nur von Ärzten mit psychiatrischer Erfahrung oder Fachweiterbildung ausgestellt werden . Unklar bleibt jedoch, was genau „in der Psychiatrie erfahren“ bedeutet; eine Legaldefinition fehlt . Ein ministerieller Erlass präzisierte den Personenkreis (z.B. Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie/Psychotherapie, Ärzte mit mind. 6 Monaten Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik etc.) . Jedoch enthält das Gesetz eine Notfallklausel, wonach in akuten Situationen „jede Ärztin und jeder Arzt“ einbezogen werden darf, falls kein entsprechend qualifizierter Psychiater verfügbar ist . Diese Ausnahme ist angesichts nächtlicher Einsätze oder ländlicher Regionen häufig relevant – mit der Folge, dass auch fachfremde Notärzte spontane Unterbringungszeugnisse ausstellen.

Fehlende Exploration und Diagnostik: Kritiker bemängeln, dass viele Gutachten oberflächlich erstellt werden. So kommt es vor, dass keine gründliche Exploration (eingehende Befragung und Untersuchung des Betroffenen) erfolgt und stattdessen nur auf äußerliche Eindrücke oder das akute Verhalten abgestellt wird. Auch die Verwendung standardisierter Diagnosekriterien (ICD-10/ICD-11) ist nicht verbindlich vorgeschrieben. In der Praxis finden sich ärztliche Zeugnisse, die lediglich generische Formulierungen enthalten („Psychose mit Fremdgefährdung“) ohne genaue diagnostische Herleitung. Solche pauschalen Atteste erfüllen zwar formal die Vorgaben, lassen aber die nötige Nachvollziehbarkeit vermissen. Eine detaillierte Befunderhebung und Dokumentation aller alternativen Behandlungsoptionen findet oft nicht statt . Dies gefährdet die Rechte der Betroffenen, da Fehleinschätzungen nicht ausgeschlossen sind. Beispielsweise könnten Symptome einer neurologischen Erkrankung fehlerhaft als psychische Störung gedeutet werden, wenn keine sorgfältige Differentialdiagnose erfolgt.

Fehlende externe Kontrolle: Anders als in manchen anderen Verfahren (z.B. Strafrecht) gibt es im PsychKG-Verfahren keine routinemäßige unabhängige Zweitbegutachtung. Das Gericht stützt sich meist auf das eine Attest. Wird dieses nachlässig erstellt oder gar ohne persönlichen Kontakt („Ferngutachten“), besteht Missbrauchspotential. Ein beklagter Fall aus NRW illustrierte, dass ein Patient allein aufgrund eines kurzen Sichtkontakts und von Aussagen Dritter als gefährlich eingestuft wurde; erst später stellte sich heraus, dass keine akute Psychose vorlag. Solche Vorfälle sind schwer statistisch zu erfassen, deuten aber auf eine Lücke im Qualitätsmanagement.

Zwischenfazit: Die Qualität ärztlicher Gutachten nach PsychKG NRW hängt stark von der Qualifikation und Sorgfalt des einzelnen Arztes ab. Schwachstellen ergeben sich durch unklare Begriffsbestimmungen im Gesetz, die Möglichkeit von fachfremden Notärzten als Gutachter und das Fehlen verbindlicher inhaltlicher Standards (z.B. verpflichtende Angabe einer ICD-Diagnose oder Beschreibung des Untersuchungsablaufs). Hier besteht die Gefahr, dass Grundrechtseingriffe – nämlich Freiheitsentziehung – auf ungenügend fundierter medizinischer Basis erfolgen.

Mangelnde Unabhängigkeit richterlicher Entscheidungen

Gerichtsverfahren bei Unterbringung: Die Unterbringung bedarf in NRW stets einer richterlichen Entscheidung. Nach Antrag der Ordnungsbehörde muss das Amtsgericht innerhalb von 24 Stunden eine Anhörung des Betroffenen durchführen und prüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen . Dem Betroffenen wird ein Verfahrenspfleger (gesetzlicher Vertreter seiner Interessen) bestellt . Formal ist damit ein rechtsstaatliches Verfahren gewährleistet; faktisch bestehen jedoch Zweifel, ob die gerichtliche Überprüfung immer ausreichend unabhängig und kritisch erfolgt.

Interaktion zwischen Richtern, Kliniken und Verfahrenspflegern: In der Praxis agieren die Beteiligten oft in einem eingespielten Zusammenspiel. Richter stützen ihre Entscheidung fast zwangsläufig auf das vorgelegte Arztzeugnis und die Schilderungen des Klinikpersonals oder der Ordnungsbehörde. Häufig liegen zum Zeitpunkt der Anhörung bereits Eindrücke des Klinikums vor (z.B. wenn der Betroffene schon eingewiesen wurde „bei Gefahr im Verzug“). Es besteht die Gefahr eines Bestätigungsbias: Weil Ärzte und Pflege die Gefährdung betonen (aus Sorge, Verantwortung zu tragen, falls etwas geschieht), neigt der Richter dazu, eher auf Nummer sicher zu gehen und die Unterbringung anzuordnen. Statistiken zeigen, dass Ablehnungen von PsychKG-Anträgen extrem selten sind – ein Indiz dafür, dass Gerichte fast immer dem Antrag folgen (sogenanntes „Abnicken“). Ein zentrales Problem ist dabei, dass Verfahrenspfleger – die eigentlich die Rechte des Betroffenen verteidigen sollen – häufig überlastet oder unerfahren sind und den Darstellungen der Klinik wenig entgegensetzen. Mitunter sind Verfahrenspfleger immer wieder dieselben Personen, die eng mit den Gerichten zusammenarbeiten. Diese personellen Verflechtungen können die Unabhängigkeit beeinträchtigen, wenn etwa ein Verfahrenspfleger geneigt ist, dem Gericht und der Klinik zuzustimmen, statt die Sicht des Patienten konsequent einzubringen.

Richterlicher „Rubber-Stamp“-Effekt: Aus Sicht von Psychiatrie-Erfahrenen wirkt es oft so, als würden Gerichte lediglich Formalitäten erfüllen, ohne echte inhaltliche Kontrolle. Dies wird heftig kritisiert: Aktivisten sprechen sogar davon, dass Ärzte de facto anordnen und Richter nur noch „abnicken“ . Der ehemalige Politikwissenschaftler Wolf-Dieter Narr bezeichnete die Praxis der Zwangsunterbringung und -behandlung als systematische Grundrechtsverletzung – „Folter ja, nur ein Arzt sollte sie anordnen und ein Richter abnicken“ . Dieser polemische Vergleich macht deutlich, wie mangelnde richterliche Distanz wahrgenommen wird. Zwar sind solche Äußerungen überspitzt, aber sie beruhen auf realen Erfahrungswerten vieler Betroffener, dass Gerichte kaum je zugunsten des Patienten entscheiden, selbst wenn die Sachlage zweifelhaft ist.

Fehlende Transparenz und Kontrolle: Im Gegensatz zu Strafverfahren findet im Unterbringungsverfahren keine öffentliche Verhandlung statt. Die Entscheidungen ergehen oft knapp begründet hinter verschlossenen Türen. Statistische Auswertungen zur richterlichen Praxis (z.B. Quote der Unterbringungsanordnungen) werden in NRW nicht regelmäßig veröffentlicht. Dadurch bleibt verborgen, ob einzelne Richter evtl. überdurchschnittlich oft Klinikanträge durchwinken. Auch ein systematisches Beschwerdemonitoring fehlt: Zwar kann der Betroffene oder sein Verfahrenspfleger Beschwerde zum Landgericht einlegen, doch bis dahin ist die akute Maßnahme meist erledigt. So wurde in einem dokumentierten Fall die Beschwerde gegen eine kurzfristige Unterbringung erst vier Jahre später beschieden – zu spät, um dem Betroffenen noch zu helfen . Diese Verzögerung untergräbt effektiv den Rechtsschutz und mindert den Anreiz für sorgfältige Prüfung im Eilverfahren.

Besuchskommissionen: Als Kontrollinstanz sieht das PsychKG NRW die Besuchskommissionen der Landschaftsverbände (LVR und LWL) vor. Diese besuchen psychiatrische Einrichtungen und achten auf die Rechte der Patienten. Mitglieder sind z.B. Juristen, Ärzte und erfahrene Ex-Patienten . Jedoch prüfen die Kommissionen primär die Verhältnisse in der Klinik (Unterbringungsbedingungen, Behandlung usw.), nicht die gerichtlichen Entscheidungen an sich. Eine direkte Aufsicht über die Amtsgerichte fehlt.

Vergleich: Andere Bundesländer haben versucht, die richterliche Unabhängigkeit strukturell zu stärken. In Berlin etwa wird der sozialpsychiatrische Dienst städtischer Gesundheitsämter eng eingebunden: Er berät die Ordnungsbehörde und kann auch Hausbesuche durchführen, bevor es zum Gericht geht . Dadurch soll eine frühere Deeskalation und ggf. ein Absehen von Zwang erreicht werden, bevor der Richter entscheiden muss. In Brandenburg ist explizit geregelt, dass ein Betreuer (gesetzlicher Vertreter) vorrangig einzubeziehen ist; wenn dieser der Unterbringung nicht zustimmt, stellt die Gesundheitsbehörde den Antrag . Diese Modelle setzen auf vorgerichtliche Filter und die Einbindung nahestehender Personen, um die Entscheidung nicht allein dem Richter und Klinikärzten zu überlassen. NRW hat einen solchen Vorrang der Betreuung zwar diskutiert, letztlich aber nicht ins Gesetz übernommen . Somit verbleibt in NRW das Risiko, dass richterliche Entscheidungen faktisch von der Einschätzung der Klinik abhängig sind – eine Konstellation, in der echte Unabhängigkeit erschwert ist.

Problematik der Zwangsmedikation (Behandlung unter Druck)

Zwangsbehandlung im Gesetz: Die medikamentöse Zwangsbehandlung einer untergebrachten Person ist einer der schwerwiegendsten Eingriffe, da sie das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit tangiert. Nach § 18 PsychKG NRW (Fassung 2017) ist eine Zwangsbehandlung nur unter engen Voraussetzungen zulässig: akute Lebensgefahr oder schwere Gesundheitsgefahr für den Betroffenen oder Dritte, keine weniger eingreifende Maßnahme verfügbar, und die Maßnahme muss der Wiederherstellung der Selbstbestimmung dienen . Zudem muss zunächst ernsthaft versucht werden, die freiwillige Zustimmung des Patienten zu gewinnen – ohne unzulässigen Druck und mit angemessener Zeit . Regelfall ist der Richtervorbehalt: Eine Zwangsmedikation bedarf grundsätzlich vorheriger gerichtlicher Genehmigung , die von den behandelnden Ärzten beantragt werden muss. Nur in echten Notfällen, wenn unmittelbare Lebensgefahr besteht und ein Richter nicht rechtzeitig erreichbar ist, darf vorläufig auch ohne vorherigen Gerichtsbeschluss mediziert werden . Solche Fälle sind dann der Aufsichtsbehörde zu melden und nachträglich aufzuarbeiten .

Missbrauch und Rechtsprechung: Historisch gab es in NRW (und anderen Ländern) lange Zeit keine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für Zwangsbehandlungen. Psychiatrien nahmen trotzdem medikamentöse Zwangsmaßnahmen vor, was juristisch auf wackligem Boden stand. Das Bundesverfassungsgericht hat schließlich 2011 wegweisend entschieden, dass jedwede Zwangsbehandlung einer klaren gesetzlichen Grundlage und strikten Voraussetzungen bedarf . Es erklärte die bis dato gültigen Landesregelungen in mehreren Ländern für nichtig. In einem Beschluss von 2013 rügte das BVerfG z.B. das Sächsische PsychKG, weil es Zwangsmedikation nicht auf Fälle krankheitsbedingt fehlender Einsichtsfähigkeit beschränkte und kein Pflicht zum vorherigen Einwilligungsversuch enthielt . Solche Vorgaben der Verfassungsrichter wurden erst durch Nachbesserungen – in NRW 2017 – ins Gesetz aufgenommen.

Dennoch zeigen Einzelfälle fortbestehende Probleme: So wurden in der Vergangenheit Patienten unter PsychKG zwangsmediziert, obwohl sie bei klarem Verstand ausdrücklich ablehnten (also eigentlich einwilligungsfähig waren). Gerichte kippten solche Maßnahmen im Nachhinein als rechtswidrig, da eine fehlende Einsichtsfähigkeit des Betroffenen nicht gegeben war – die Medikation also allein seinem erklärten Willen widersprach. Auch kam es vor, dass Kliniken die Ausnahme für akute Notfälle weit auslegten: Etwa wurden sedierende Medikamente zur Beruhigung verabreicht, ohne gerichtliche Genehmigung einzuholen, obwohl keine Lebensgefahr bestand (hier wurde teils argumentiert, es handle sich um „Therapie zu Zwecken der Gefahrenabwehr“, was vor 2017 gesetzlich nicht sauber geregelt war). Solche Praktiken hat das BVerfG ausdrücklich verboten: Ohne richterlichen Beschluss ist eine Zwangsbehandlung nur zulässig, wenn unmittelbare schwere Gefahr im Verzug ist .

Behandlung unter (indirektem) Druck: Selbst wenn formell keine Zwangsmedikation erfolgt, wird von Betroffenen häufig indirekter Druck erlebt. Viele berichten, dass ihnen z.B. mit Fixierung oder verlängertem Klinikaufenthalt gedroht wurde, falls sie die angebotenen Medikamente nicht „freiwillig“ nehmen. In so einem Klima ist von echter Freiwilligkeit kaum zu sprechen – die Zustimmung wird erpresst, um eine noch unangenehmere Zwangsmaßnahme zu vermeiden. Solche Vorgehensweisen lassen sich nur schwer juristisch fassen, da am Papier eine „Einwilligung“ vorliegt. Sie unterlaufen aber den Geist des Gesetzes, das ja gerade unzulässigen Druck ausschließen will . Hier zeigt sich ein Vollzugsdefizit: Die besten gesetzlichen Schutzvorkehrungen nützen wenig, wenn in der klinischen Realität subtile Druckmittel ausgeübt werden.

Aktivistische Kritik und Menschenrechte: Aus Sicht vieler Betroffenenvertreter geht das PsychKG NRW nicht weit genug, um Zwangsbehandlungen zu verhindern. Sie verweisen auf die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), die Deutschland seit 2009 bindet. Danach sind Menschen mit psychischen Behinderungen gleichberechtigt zu behandeln; jegliche Freiheitsentziehung oder Behandlung einzig aufgrund einer Behinderung wird als Diskriminierung eingestuft. Das UN-Hochkommissariat für Menschenrechte hat die Landesgesetze für psychisch Kranke deshalb als „unlawful and intrinsically discriminating“ bezeichnet . Die Landesarbeitsgemeinschaft Psychiatrie-Erfahrener NRW argumentierte 2016 vor dem Landtag, ein Sondergesetz nur für „psychisch Kranke“ sei „verfassungswidrig und unvereinbar mit der UN-BRK“ . Sie ziehen Vergleiche: Ein Gesetz, das nur für eine bestimmte ethnische oder soziale Gruppe gilt, wäre undenkbar – warum also dürfe man mit Psychiatriepatienten Sonderrecht schaffen?

Vor allem aber wird Zwangsmedikation an sich als Verstoß gegen das Folterverbot interpretiert. In einer Stellungnahme nannten Betroffenenvertreter Zwangsbehandlung das „Instrument der Folter“, das der Psychiatrie durch die BVerfG-Entscheidungen 2011/12 „aus der Hand geschlagen“ worden sei . Tatsächlich konnten in der Folge für einige Monate keine Zwangsmedikationen durchgeführt werden – „ein gutes halbes Jahr lang durfte in deutschen Psychiatrien nicht gefoltert werden“, so die drastische Formulierung . Bemerkenswert: „Uns ist kein einziger Patient bekannt geworden, der hierdurch Nachteile hatte“, fährt die Stellungnahme fort . Mit anderen Worten: In den Augen dieser Kritiker hat das zeitweise Aussetzen aller Zwangsbehandlungen keinen Schaden verursacht – es könnte also durchaus dauerhaft darauf verzichtet werden. Dies ist eine aktivistische Position, die weit über den aktuellen Rechtsrahmen hinausgeht, juristisch aber mit den Grund- und Menschenrechten zu begründen versucht wird.

Gerichtliche Kontrolle und Praxisprobleme: Theoretisch bietet die gerichtliche Genehmigungspflicht Schutz. Allerdings zeigen Berichte, dass Gerichte in der Praxis oft sehr zügig und pauschal Zwangsbehandlungen genehmigen, wenn die Klinik dies beantragt. Die Hürden – etwa der Nachweis, dass der Patient einsichtsunfähig ist und alle milderen Mittel erfolglos versucht wurden – werden selten ausführlich im Beschluss diskutiert. Hier wirkt sich wieder die oben beschriebene richterliche Zurückhaltung aus. Positiv zu vermerken ist eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts von 2018 zur Fixierung: Darin stellte Karlsruhe klar, dass sogar innerhalb einer laufenden Unterbringung eine länger andauernde Vollfixierung als eigener Akt der Freiheitsentziehung gilt und zusätzlich eines Richterbeschlusses bedarf . Dieses Urteil hat alle Länder – auch NRW – gezwungen, ihre Gesetze hinsichtlich Zwangsmaßnahmen (Fixierung, Isolation, medikamentöse Ruhigstellung) zu präzisieren. NRW hat daraufhin z.B. eingeführt, dass Fixierungen über 24 Stunden der gerichtlichen Genehmigung bedürfen . Dies zeigt, dass externe Kontrolle möglich und wirksam ist, um die Rechte der Patienten zu stärken. Gleichwohl bleibt Zwangsmedikation ein ethisch-rechtliches Spannungsfeld, in dem Missbrauch nicht völlig ausgeschlossen ist.

Präzedenzfälle und dokumentierte Missstände in NRW

Zur Untermauerung der obigen Kritikpunkte können einige Urteile und Vorfälle in NRW herangezogen werden:

VerfGH NRW 9/21 (2021): In diesem Verfahren vor dem Verfassungsgerichtshof NRW wandte sich ein Betroffener gegen seine kurzzeitige Unterbringung im August 2016. Die Ordnungsbehörde hatte ihn mit ärztlichem Zeugnis sofort eingewiesen, da er angeblich Suizid- und Tötungsdrohungen geäußert habe . Ein Amtsrichter bestätigte die Unterbringung per Eilanordnung bis 12.08., bestellte einen Verfahrenspfleger und holte eine weitere ärztliche Stellungnahme ein . Der Betroffene wurde am 11.08. entlassen; das Landgericht hob den Beschluss am 15.08. auf. Allerdings wurde die sofortige Beschwerde des Betroffenen jahrelang nicht beschieden, so dass er erst 2020 endgültig erfuhr, dass die Unterbringung als rechtmäßig erachtet wurde . Der VerfGH wies die Verfassungsbeschwerde schließlich als unzulässig ab (weil der Rechtsweg nicht ordnungsgemäß erschöpft war). Relevanz: Der Fall zeigt die enorme Verzögerung der Rechtsschutzgewährung – ein strukturelles Problem, das vom VerfGH allerdings nicht gelöst wurde. Außerdem illustriert er das Schema: Ärztliches Zeugnis + Eilanordnung des Amtsgerichts + Verfahrenspfleger = Freiheitsentzug, der vom Landgericht erst nach Entlassung korrigiert wurde. Hätte der Betroffene nicht durchgehalten, wären die möglichen Rechtsverstöße (fehlende Anhörung? unzureichendes Gutachten?) gar nicht mehr geprüft worden.
Bundesverfassungsgericht, Beschluss 2 BvR 228/12 (2013) – zwar ein Fall aus Sachsen, aber mit Signalwirkung für NRW: Hier erklärte das BVerfG eine Landesregelung zur Zwangsbehandlung für verfassungswidrig, weil zentrale Sicherungen fehlten . Insbesondere wurde beanstandet, dass das Gesetz nicht vorschrieb, vor einer Zwangsmedikation den ernsthaften Versuch einer einvernehmlichen Behandlung zu unternehmen . Ebenfalls fehlte die Bindung an eine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Einwilligung – das Gesetz erlaubte also theoretisch, einen einsichts- und urteilsfähigen Patienten gegen seinen erklärten Willen zu behandeln . Diese Klarstellungen führten unmittelbar zur NRW-Novelle 2016/2017, welche die genannten Kriterien ins PsychKG NRW übernahm . Relevanz: Das Urteil dokumentiert die vorherigen Missstände auch in NRW – bis dahin waren solche Schutzmechanismen nicht explizit normiert, was Missbrauch Tür und Tor öffnete. Erst auf Druck des BVerfG wurden gesetzgeberische Lücken geschlossen.
Rheinisches Ärzteblatt Forum 2018: Auf einer Fachtagung der Bezirksregierung Düsseldorf zogen Vertreter von Kliniken, Behörden und Patienten ein erstes Fazit der PsychKG-Novelle 2017 . Befund: Durch die neuen Richtervorbehalte käme es zu Verzögerungen bei Behandlungsbeginn – in „Regelverfahren“ mit externem Gutachten dauere es oft über 14 Tage, bis eine Zwangsbehandlung starten könne . Einige Kliniker klagten, ihnen fehle das früher übliche Mittel der schnellen Sedierung (“entlastende Sedierung”), was zu mehr Vorfällen von Gewalt unter Patienten oder gegen Personal führe . So habe es vermehrt Verletzungen gegeben, weil man abwarten musste, bis ein Richter die Medikamentengabe genehmigt. Relevanz: Dieses Stimmungsbild zeigt die andere Seite der Medaille: Die Verschärfung von Schutzmechanismen kann aus Sicht der Klinik auch Nachteile bringen. Wichtig ist aber: Die geschilderten „Unbehandelten“ (sogenannte „Bewahrfälle“, die wochenlang nur verwahrt, aber mangels Einwilligung nicht behandelt werden) sind eigentlich eine Folge unzureichender Ressourcen (Personalmangel, keine individuellen Betreuungsmöglichkeiten) . Sie sind kein Argument gegen Patientenrechte, sondern dafür, dass der Gesetzgeber zusätzliche Wege finden muss, um in solchen Situationen humane Lösungen zu schaffen (z.B. Interimslösungen über Betreuungsrecht, wie vom Kölner Richter Reske erwähnt ). Der Konflikt zwischen Sicherheit der Umgebung und Autonomie des Patienten tritt hier offen zutage.
Aktivismus und CRPD-Debatte (NRW-Landtag 2016): In der bereits zitierten Stellungnahme der LPE NRW e.V. wurde nicht nur Zwangsbehandlung scharf kritisiert, sondern das gesamte Konzept des PsychKG in Frage gestellt . Man forderte, dass niemand gegen seinen Willen in der Psychiatrie behandelt werden darf, außer er habe es in einer positiven Patientenverfügung ausdrücklich erlaubt . Andernfalls solle im äußersten Notfall §34 StGB (rechtfertigender Notstand) angewendet werden – d.h. der Arzt handelt dann auf eigenes Risiko, aber ohne spezielles PsychKG-Gesetz . Diese radikale Forderung fand im Gesetzgebungsverfahren kein Gehör. Relevanz: Sie dokumentiert jedoch, dass es eine gut organisierte Gruppe gibt, die Missbrauch im PsychKG-System anprangert, bis hin zum Vorwurf struktureller Diskriminierung und de facto Entmündigung psychisch Kranker. Die Aussage, das PsychKG schaffe eine Sonderrechtszone, in der Grundrechte außer Kraft gesetzt seien (und dies würde man bei keiner anderen Personengruppe akzeptieren), zwingt zumindest zum Nachdenken: Wie kann man Schutzbedürfnis und Freiheitsrechte besser austarieren?

Vergleich mit anderen Bundesländern: Schutzmechanismen und Kontrolle

Ein Blick in andere Bundesländer zeigt teils abweichende Ansätze, die als Vergleichsmaßstab dienen können:

Bayern: Das bayerische Unterbringungsgesetz (früher Unterbringungsgesetz UBek, seit 2019 BayPsychKHG) galt lange als restriktiv und behördlich geprägt. So konnte die Polizei bzw. Kreisverwaltungsbehörde Personen bei Gefahr in Verzug sofort in Gewahrsam nehmen, ein Amtsarzt bestätigte die Gefährdung, und das Amtsgericht ordnete die Unterbringung an. Auffällig war, dass Bayern bis 2018 keine spezielle Rechtsgrundlage für Fixierungen kannte – diese galten als von der Unterbringung „mitgedeckt“. Das Bundesverfassungsgericht hat jedoch in einem Verfahren, das u.a. auf Bayern zielte, entschieden, dass dies unzureichend ist . In der Folge führte Bayern – ähnlich wie NRW – einen Richtervorbehalt für längere Fixierungen ein und baute Verfahrensgarantien aus. Bayern hat zudem seit 2015 ein eigenes Patientenrechtegesetz PsychKHG mit Besuchskommissionen eingeführt, um die Kliniken zu kontrollieren. Trotz dieser Reformen wird die Umsetzung kritisch beobachtet. So musste das Bayerische Landesverfassungsgericht 2022 erneut prüfen, ob die praktische Handhabung der Zwangsbehandlung mit den Grundrechten vereinbar ist. Positiv hervorzuheben ist in Bayern die Regelung, dass – soweit vertretbar – Behandlungsvereinbarungen mit Patienten geschlossen werden sollen, um Zwang zu vermeiden (vergleichbar der NRW-Vorgabe, Patienten auf Patientenverfügungen hinzuweisen ). Bayern hat also auf Druck der Rechtsprechung nachgezogen, bleibt aber in der öffentlichen Wahrnehmung ein Beispiel, wie wichtig klare Kontrollmechanismen sind, da historische Fehlentwicklungen (z.B. der Fall Gustl Mollath, bei dem jahrelange Unterbringung und Zwangsbehandlung letztlich als Justizirrtum erkannt wurden) das Vertrauen erschüttert haben.
Berlin: Berlin verfolgt einen stärker sozialpsychiatrischen Ansatz. Das Berliner PsychKG bindet die Sozialpsychiatrischen Dienste der Bezirke intensiv ein. Diese öffentlichen Fachstellen können in Krisen eigenständig aufsuchende Hilfe leisten und versuchen, eine freiwillige Lösung zu finden, bevor es zur Zwangseinweisung kommt . Der Arzt, der das Gutachten erstellt, ist in der Regel ein Amtsarzt des Gesundheitsamts, also behördlich und nicht klinisch. Zudem ist Berlin eines der Länder, das einen Nachrang der öffentlich-rechtlichen Unterbringung normiert hat: Wenn eine Betreuung nach BGB bestellt werden kann und der Betreuer die Unterbringung veranlasst, soll das PsychKG zurücktreten . Dies soll verhindern, dass jemand „auf bloßen Zuruf“ der Ordnungsbehörde weggesperrt wird, obwohl etwa ein Angehöriger als Betreuer eine mildere Lösung finden könnte. In der Praxis wird aber auch in Berlin oft der Weg über das PsychKG gegangen, insbesondere wenn keine Betreuung existiert oder akute Gefahrenlage herrscht. Berlin hat bis vor wenigen Jahren keine Zwangsmedikation im PsychKG vorgesehen, sondern diese ausschließlich über das Betreuungsrecht (§1906a BGB) abgewickelt. Das bedeutete: Ein untergebrachter Patient durfte nur zwangsmediziert werden, wenn ein Betreuer (gesetzlicher Vertreter) dies mit gerichtlicher Genehmigung nach BGB veranlasste. Vorteil dieses Modells ist, dass das Betreuungsrecht bundeseinheitliche strenge Kriterien hat (z.B. Zwei-Ärzte-Prinzip, erneute richterliche Anhörung). Nachteil: Es musste ggf. erst eine Betreuung eingerichtet werden, was Zeit kostet. Inzwischen hat Berlin jedoch – wie NRW – sein PsychKG angepasst und enthält nun eigene Regeln zur Zwangsbehandlung analog §1832 BGB. Bemerkenswert in Berlin ist außerdem der öffentliche Diskurs: Das Land Berlin hat sich in seinem PsychKG ausdrücklich zur UN-Behindertenrechtskonvention bekannt und lässt diese in die Auslegung einfließen. So wird z.B. betont, dass „alle Maßnahmen an der Würde und am Willen der Patienten auszurichten“ sind, was den Umgangston in Kliniken beeinflussen soll.
Schleswig-Holstein und Baden-Württemberg: In Schleswig-Holstein wurde schon 2012 als Reaktion auf die BVerfG-Entscheidungen ein modernes PsychHG verabschiedet, das als eines der ersten Länder die Bedingungen für Zwangsbehandlungen verfassungskonform ausgestaltete. § 14 Abs.4 PsychKG SH entsprach den Vorgaben des BVerfG und wurde als Muster zitiert . Zudem setzt SH auf regelhafte Richtervorbehalte und kurze Überprüfungsfristen. Baden-Württemberg geriet 2018 in die Schlagzeilen, weil sein altes UBG vom BVerfG kassiert wurde (fehlender Richtervorbehalt bei Fixierung). In der Neufassung führte Ba-Wü ein umfangreiches Dokumentations- und Anzeigeverfahren für alle Zwangsmaßnahmen ein: Jede nicht richterlich genehmigte Sofortmaßnahme (z.B. Notmedikation) muss binnen 24 Stunden an das zuständige Gericht gemeldet werden, das dann nachträglich prüft. Auch werden dort – wie in NRW – regelmäßig Statistiken über Zwangsmaßnahmen erhoben und der Landesbeauftragten für Psychiatrie vorgelegt. Diese Transparenz dient als Kontrolle, damit Ausreißer (etwa Kliniken, die ungewöhnlich häufig fixieren) identifiziert und hinterfragt werden können. Solche systematischen Monitoring-Instrumente fehlen in NRW bislang.

Zusammengefasst lassen sich aus dem Ländervergleich folgende Punkte herausarbeiten:

Andere Länder haben teils klarere Regelungen zur Gutachterqualifikation (Amtsarztpflicht, Zweitgutachten nach bestimmter Frist, etc.) und versuchen, die Qualität der medizinischen Entscheidung zu sichern.
Es gibt verschiedene Modelle des Zusammenwirkens von Betreuungsrecht und PsychKG (Vorrang/Nachrang). NRW hat hier ein Nebeneinander, während Berlin oder Bremen z.B. den Betreuerwillen vorrangig berücksichtigen. Dies kann als zusätzlicher Schutz dienen, damit familiäre Betreuer die Chance haben, Zwang abzuwenden.
Der Richtervorbehalt ist mittlerweile überall Standard bei länger dauernden Freiheitsbeschränkungen (Fixierung) und Zwangsmedikation – aber die Umsetzung (sofortige gerichtliche Anhörung, ggf. Video-Schalte bei Nachtzeiten) variiert. Bayern und Ba-Wü mussten durch Gerichtsentscheid erst dazu gebracht werden; NRW war 2017 proaktiv, hat aber keine Sonderregelung für Nacht- und Notfälle außer der erwähnten Meldepflicht.
Unabhängige Beschwerdestellen: Einige Länder haben unabhängige Beschwerde- und Informationsstellen für Psychiatriepatienten gesetzlich verankert (z.B. Psychiatrierechtsbeauftragte in Hessen, oder ein Patientennotruftelefon in Rheinland-Pfalz). NRW stützt sich hier primär auf die Besuchskommissionen und die allgemeine Patientenfürsprache der Kliniken, was verbesserungsfähig erscheint.

Insgesamt zeigt der Vergleich: Kein Bundesland ist frei von Kritik, aber es gibt vereinzelt best practices (z.B. engmaschige Berichtspflichten, bessere Verzahnung mit Betreuungsrecht, frühzeitige Einbindung sozialer Dienste), die NRW übernehmen könnte, um Missbrauchspotential weiter zu reduzieren.

Lösungsvorschläge und Forderungen

Abschließend einige Lösungsvorschläge, die sich aktivistisch motiviert, aber juristisch begründet formulieren lassen:

a) Verbesserung der Gutachtenqualität: Das PsychKG NRW sollte klarere Vorgaben für das Inhalt des ärztlichen Zeugnisses machen. Etwa könnte gesetzlich verlangt werden, dass im Gutachten konkret die erhobenen Befunde, die Differentialdiagnose und die angewendeten diagnostischen Kriterien dargelegt werden. Eine ICD-10/11-Diagnose sollte nach Möglichkeit benannt werden, um die Überprüfbarkeit zu erhöhen. Zudem wäre ein System von Zweitgutachten wünschenswert: Beispielsweise könnte nach einer Unterbringungsdauer von mehr als 48 Stunden automatisch ein externer Facharzt (etwa vom sozialpsychiatrischen Dienst einer anderen Kommune) hinzugezogen werden, der den Patienten untersucht und ein unabhängiges Gutachten erstellt. Dies würde das „Abnicken“ initialer Fehleinschätzungen erschweren. Ebenso sollte das Gesetz präzisieren, dass eine persönliche Exploration des Betroffenen nach Möglichkeit stattfinden muss – wenn der Patient die Mitwirkung verweigert, ist dies und der Beobachtungszeitraum zu dokumentieren. Standardformulare (wie sie etwa das Amtsgericht Essen herausgibt) könnten verpflichtend genutzt werden, damit kein Aspekt übersehen wird . Schließlich sollte die Ausbildung von Ärzten in forensischer Psychiatrie und Gutachtenerstellung ausgebaut werden, um ein höheres Qualitätsniveau sicherzustellen.

b) Stärkung der richterlichen Unabhängigkeit: Hier könnte NRW an mehreren Stellschrauben drehen. Erstens wäre zu prüfen, ob man – analog zu Berlin – bei vorhandenem Betreuer diesen vorrangig entscheiden lässt. Konkret: Ist ein Betreuer mit Gesundheitsfürsorge bestellt, sollte dieser (mit gerichtlicher Genehmigung nach BGB) die Unterbringung veranlassen müssen, bevor die Ordnungsbehörde per PsychKG aktiv wird. Das würde die Entscheidung weg vom Verwaltungsapparat hin zu einem persönlichen Rechtsvertreter verlagern, was tendenziell dem Willen des Betroffenen näher steht. Zweitens könnte man ein System regelmäßiger Audits einführen: Eine unabhängige Stelle (etwa die Landgerichtspräsidenten oder eine Kommission) wertet stichprobenartig Unterbringungsbeschlüsse aus und prüft, ob die gerichtliche Prüfung gewissenhaft war. Werden Fälle entdeckt, in denen erkennbar ohne ausreichende Begründung verlängert wurde, müssten Schulungen oder disziplinarische Maßnahmen folgen. Drittens sollten Verfahrenspfleger besser geschult und wirklich unabhängig sein. Ein Vorschlag ist, einen Pool spezialisierter Rechtsanwälte für PsychKG-Sachen zu etablieren, aus dem Gerichte reihum auswählen müssen (um „Kungelei“ zu vermeiden). Dieser Pool könnte durch Landesmittel finanziert werden, damit hochwertige Arbeit geleistet wird, die über das bloße Aktenstudium hinausgeht – z.B. eigene Gespräche mit dem Patienten und dessen Angehörigen noch vor der Anhörung. Viertens wäre denkbar, die Anhörungrichter zu regionalisieren: Nicht der örtliche Amtsrichter, der womöglich die Klinik gut kennt, entscheidet, sondern z.B. ein „rollierender“ Richter aus einem Nachbaramtsgericht, um Distanz zu schaffen. Auch Video-Aufzeichnungen der Anhörungen (zu Beweiszwecken, nicht öffentlich) könnten eingeführt werden, um im Nachhinein überprüfen zu können, ob der Ton und Ablauf fair waren – dies forderten sogar die Ärztekammern als mildere Maßnahme im Fixierungsfall . Insgesamt zielen diese Maßnahmen darauf ab, den rechtsstaatlichen Gehalt des Verfahrens zu erhöhen, damit Unterbringungsbeschlüsse echte Einzelfallprüfungen darstellen und nicht nur formal durchgewinkt werden.

c) Zwangsmedikation auf Ultima Ratio begrenzen: Die aktuelle Rechtslage betont bereits, dass Zwangsbehandlung Ultima Ratio sein muss. In der Praxis sollte diese Hürde weiter erhöht werden. Ein reformiertes PsychKG NRW könnte fordern, dass vor jeder Zwangsmedikation ein unabhängiger medizinethischer Ausschuss der Klinik (z.B. bestehend aus einem nicht am Fall beteiligten Psychiater, einem Juristen und einem Patientenvertreter) angehört wird und befürwortet, dass alle Kriterien erfüllt sind. Zudem sollte der mutmaßliche Patientenwille konsequent berücksichtigt werden: Liegt eine Patientenverfügung oder Behandlungsvereinbarung vor, die bestimmte Medikamente oder Behandlungsformen ablehnt, muss diese respektiert werden – außer es besteht akute Lebensgefahr. Ein kontroverser, aber aktivistisch getragener Vorschlag ist die Einführung der bereits erwähnten „positiven psychiatrischen Vorausverfügung“: Nur wer im Voraus schriftlich festgelegt hat, dass in einer psychotischen Krise zwangsweise behandelt werden darf, dürfte dann auch unter Zwang behandelt werden . Alle anderen dürften nicht gegen ihren erklärten Willen medikamentös behandelt werden; im Notfall müsste der Arzt nach Notstandsrecht handeln und sich im Nachhinein rechtfertigen. Dieser Ansatz würde die Autonomie radikal stärken, ist aber juristisch umstritten, da er faktisch ein Opt-in für Zwang bedeuten würde und die Frage bleibt, was mit jenen passiert, die nicht „einwilligen“ wollen (man könnte sie dann zwar fixieren zum Schutz, aber nicht behandeln – das „Verwahrproblem“). Dennoch: Die Stärkung von Patientenverfügungen ist zeitgemäß. NRW könnte – etwa in § 18 PsychKG – festschreiben, dass eine vorliegende Patientenverfügung des Inhalts „Keine Neuroleptika“ bindend ist (solange kein Lebensgefahr-Notfall vorliegt). Dies wäre juristisch vertretbar, da das Patientenverfügungsrecht (§§ 1827, 1828 BGB n.F.) ohnehin hohe Geltung hat und selbst lebenserhaltende Maßnahmen ablehnt, wenn es dem zuvor geäußerten Willen widerspricht.

d) Transparenz und Statistik: Als weiterer Vorschlag sollte NRW verpflichtend Daten erheben: Anzahl der Unterbringungen, durchschnittliche Dauer, Anzahl der Zwangsbehandlungen, aufgeschlüsselt nach Kliniken und Gerichtsbezirken, sowie Anzahl der gemeldeten Zwischenfälle (Verletzungen, Suizidversuche in Unterbringung etc.). Solche Daten – anonymisiert – sollten jährlich veröffentlicht werden. Dies ermöglicht der Öffentlichkeit und Fachwelt, Trends und Auffälligkeiten zu erkennen. Zum Beispiel könnte man sehen, ob bestimmte Kliniken unverhältnismäßig häufig Zwangsmaßnahmen anwenden. Solche Transparenz wirkt als Kontrolle, da kein Einrichtungsträger in einem Ranking schlecht dastehen möchte. Zudem könnten auf Basis der Daten gezielt Nachbesserungen (etwa mehr Personal oder Fortbildungen in deeskalierender Kommunikation) beschlossen werden, wo die Zahlen rote Flaggen zeigen.

e) Sensibilisierung und Kulturwandel: Neben juristischen Reformen ist ein kultureller Wandel in Psychiatrie und Justiz wichtig. Das Leitbild sollte vom paternalistischen „Wir wissen, was für dich gut ist“ hin zu „So viel Freiheit wie möglich, so viel Eingriff wie nötig“ wechseln. Schulungen zu Recovery-Modellen, Trauma-Informiertheit und Kommunikation auf Augenhöhe können Personal helfen, Zwang zu reduzieren. Auch Richter sollten regelmäßig Fortbildungen im Psychiatrie- und Betreuungsrecht besuchen, um über neueste Entwicklungen (etwa die UN-BRK-Auslegung) informiert zu sein. Langfristig könnte erwogen werden, sozialpsychiatrische Peer Begleiter in den Akutstationen einzusetzen: Menschen, die selbst Krisen erfahren haben, können oft vermitteln und eskalierende Situationen beruhigen, bevor Zwang nötig wird. Solche Ansätze wurden in anderen Ländern mit Erfolg getestet.

Fazit: Die Kritikpunkte am PsychKG NRW zeigen, dass trotz einer auf dem Papier modernen Rechtslage Missbrauchsgefahren und Rechteverletzungen nicht ausgeschlossen sind. Durch klarere gesetzliche Vorgaben, bessere Verfahrenskontrollen und einen stärkeren Einbezug des Willens der Betroffenen lassen sich die Schwachstellen angehen. Letztlich geht es darum, den Spagat zwischen Schutz und Freiheit im Ernstfall so zu gestalten, dass die Würde und Selbstbestimmung psychisch erkrankter Menschen maximal gewahrt bleiben – ohne die Sicherheit völlig aus dem Blick zu verlieren. NRW kann hier Vorreiter sein, indem es sowohl aus den Fehlern der Vergangenheit (eigene und anderer Länder) lernt, als auch den Mut hat, neue Wege zu beschreiten, die den Forderungen der UN-Behindertenrechtskonvention und der Grundrechte gerecht werden. Die gerichtlichen Leitentscheidungen haben den Weg vorgezeichnet – nun liegt es am Gesetzgeber, daraus die Konsequenzen zu ziehen und ein PsychKG zu schaffen, das Missbrauch verhindert, anstatt ihn (unbeabsichtigt) zu begünstigen.

Quellen (Auswahl): Gesetzestext PsychKG NRW ; BVerfG-Beschlüsse zu Fixierung und Zwangsbehandlung ; Landtag NRW Anhörung 2016 (Stellungnahme LPE NRW) ; Rheinisches Ärzteblatt 6/2018 (Erfahrungsbericht) ; Erlassregelung ärztliche Zeugnisse NRW ; Aktivisten-Zitat Narr ; DGPPN-Übersicht Landesgesetze; Betreuungsrecht-Lexikon .

Eine Linkliste mit Quellenangaben lässt sich schnell und übersichtlich erstellen. Hier eine Vorlage, die du einfach kopieren und anpassen kannst:

Quellen und weiterführende Informationen

Gesetzestexte und rechtliche Grundlagen:

Urteile und Präzedenzfälle:

Fachartikel und Hintergrundberichte:

Aktivistische Perspektiven und Kritiken:

Zahlen und Statistiken: