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Zusammenspiel von PsychKG NRW, Gesundheitssystem und Klinikfinanzierung

Psychiatrie im System – Wie Gesetze, Kassen und Kliniken zusammenspielen

Ablauf einer Zwangseinweisung nach PsychKG NRW: Eine psychiatrische Zwangseinweisung erfolgt nur unter hohen rechtlichen Hürden. Gesetzlich zulässig ist sie ausschließlich bei akuter erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung, die anders nicht abgewendet werden kann . In solch einer Krise können Angehörige, Ärzte oder Betroffene den Sozialpsychiatrischen Dienst (SpDi) einschalten oder – besonders bei akuter Gefahr – direkt die Polizei (Tel. 110) alarmieren . Der SpDi und die örtliche Ordnungsbehörde (Ordnungsamt) arbeiten eng mit einem Amtsarzt bzw. psychiatrieerfahrenen Arzt zusammen, der den Patienten begutachtet und ein ärztliches Zeugnis erstellt . Dieses Attest bestätigt im Krisenfall das Vorliegen einer psychischen Erkrankung mit akuter Selbst- oder Fremdgefährdung. Auf dieser Grundlage ordnet das Ordnungsamt die sofortige Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus an. Es organisiert den Patiententransport, häufig mit Rettungsdienst oder unter Polizeibegleitung, damit der Betroffene sicher auf einer geschützten Station aufgenommen wird .

Ablauf einer Zwangseinweisung nach PsychKG NRW (vereinfachtes Schema).

In der Klinik findet eine Erstuntersuchung und Krisenintervention statt. Binnen 24–48 Stunden muss ein Gericht entscheiden, ob die Unterbringung rechtmäßig fortgeführt werden darf . Dafür wird das zuständige Amtsgericht eingeschaltet; der Betroffene erhält einen Rechtsbeistand (Pflichtverteidiger/Verfahrenspfleger) und wird angehört. Liegen die Voraussetzungen weiter vor, erlässt der Richter einen vorläufigen Unterbringungsbeschluss – in NRW zunächst befristet auf maximal 6 Wochen . Danach sind Verlängerungen durch erneuten Gerichtsbeschluss bis zu drei Monaten möglich . Ohne richterliche Entscheidung muss der Patient spätestens nach 48 Stunden entlassen werden .

Während der Unterbringung wird täglich geprüft und dokumentiert, ob die Kriterien noch gegeben sind . Sobald keine akute Gefahr mehr besteht, ist der Betroffene umgehend zu entlassen – ein bestehender Gerichtsbeschluss wäre sofort aufzuheben . Die Klinik kann den Patienten dann freiwillig weiterbehandeln oder er wird in die ambulante Versorgung entlassen . Im Anschluss soll der Sozialpsychiatrische Dienst eine nachsorgende Hilfe anbieten, um weitere Krisen zu verhindern.

Beteiligte Akteure und ihre Entscheidungen: Zwangseinweisungen erfordern ein Zusammenspiel mehrerer Institutionen:

  • Sozialpsychiatrischer Dienst (SpDi): Berät und interveniert im Vorfeld psychosozialer Krisen. Er kann Hausbesuche machen und versucht freiwillige Lösungen zu finden. Wenn eine akute Gefährdung vorliegt, informiert er die Ordnungsbehörde und veranlasst die ärztliche Begutachtung . Auch nach der Entlassung begleitet er Betroffene weiter.

  • Ärztlicher Gutachter (Amtsarzt oder Notarzt): Stellt durch Untersuchung das Vorliegen einer psychischen Erkrankung mit Gefährdung fest und erstellt das erforderliche Zeugnis . Ohne dieses ärztliche Zeugnis darf niemand nach PsychKG eingewiesen werden .

  • Ordnungsbehörde (Gesundheitsamt/Ordnungsamt): Ist formal für die Unterbringung zuständig. Bei Gefahr in Verzug kann sie noch vor einer Gerichtsentscheidung die Unterbringung anordnen (Eilkompetenz) . Sie beantragt parallel beim Amtsgericht die richterliche Genehmigung. Die enge Zusammenarbeit zwischen Ordnungsbehörde und Amtsärzten stellt sicher, dass Hilfe und Schutz rechtskonform ablaufen .

  • Polizei und Rettungsdienst: Übernehmen die Gefahrenabwehr und den Transport. Bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung wird zunächst die Polizei gerufen, um eine Eskalation zu verhindern . Außerhalb der Dienstzeiten des Gesundheitsamts (z. B. nachts) kann in NRW z.B. die Feuerwehr-Leitstelle die Aufgabe der Ordnungsbehörde übernehmen und die Unterbringung veranlassen .

  • Psychiatrisches Krankenhaus: Nimmt den Patienten auf, sichert medizinische Versorgung und Betreuung. Es darf einen Patienten nur kurzfristig ohne Gerichtsbeschluss behalten (max. 48h) . Das Krankenhaus informiert das Gericht laufend über den Zustand und entlässt den Patienten sofort, wenn die Voraussetzungen wegfallen . Zwangsbehandlungen (z. B. gegen den Willen verabreichte Medikamente) sind während der Unterbringung nur mit zusätzlicher richterlicher Genehmigung zulässig.

  • Amtsgericht (Richter): Prüft in einer Anhörung die Notwendigkeit der Unterbringung. Der Richter entscheidet über den Unterbringungsbeschluss (mit Befristung) oder lehnt den Antrag ab. Auch bestimmte Zwangsmaßnahmen – etwa langandauernde Fixierungen – bedürfen seit 2018 einer separaten gerichtlichen Genehmigung (siehe unten) .

Diese Akteure greifen wie Zahnräder ineinander. Wichtig ist der Grundsatz „Hilfe vor Zwang“: Die Unterbringung nach PsychKG ist stets nur Ultima Ratio. Das Gesetz verlangt, dass alle milderen Mittel zuvor ausgeschöpft werden müssen . Daher soll der sozialpsychiatrische Dienst frühzeitig eingreifen und Maßnahmen ergreifen, „die eine zwangsweise Unterbringung vermeiden helfen“ . Erst wenn keine freiwillige Lösung gelingt und akute Gefahr besteht, kommt es zur geschlossenen Unterbringung als Krisenintervention auf Zeit .

Finanzlogik im Hintergrund – DRG, PEPP, Auslastungsdruck

Finanzierung psychiatrischer Kliniken: Psychiatrische Krankenhäuser in Deutschland wurden traditionell nach Tagessätzen finanziert – jede belegte Patienten-Tagespflege brachte Erlöse. In den 2000er Jahren führte man in somatischen Fächern das DRG-System ein (Fallpauschalen pro Behandlungsfall, unabhängig von der Verweildauer). Für die Psychiatrie galt dieses System zunächst nicht . Ab 2013 wurde jedoch ein spezielles Entgeltsystem namens PEPP („Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik“) entwickelt und erprobt . PEPP verbindet Elemente von Fallpauschalen und tagesbezogenen Entgelten: Für jeden Klinikaufenthalt wird pro Tag ein fester Betrag bezahlt, der jedoch mit zunehmender Aufenthaltsdauer sinkt . Das bedeutet: In den ersten Wochen erhält die Klinik höhere Tagesentgelte; je länger ein Patient bleibt, desto geringer fällt der Erlös pro Tag aus. Schwer kranke Patienten mit langen Behandlungszeiten würden so aus betriebswirtschaftlicher Sicht „unattraktiver“, weil sie irgendwann mehr Kosten als Erlöse verursachen . Diese Logik weckte die Befürchtung, dass Kliniken Patienten früher entlassen könnten, als medizinisch sinnvoll, um finanzielle Verluste zu vermeiden . Kritiker warnten, dass vorzeitige Entlassungen und eine stärkere medikamentöse Ruhigstellung erfolgen könnten, um die Verweildauer zu verkürzen . Tatsächlich ist seit Einführung von PEPP auf freiwilliger Basis (ab 2013) und teils verpflichtend (seit 2018) eine verstärkte Diskussion über ökonomische Zwänge in der Psychiatrie entbrannt.

Wirtschaftliche Anreize und mögliche Auswirkungen: Das Finanzierungssystem kann das Verhalten von Kliniken beeinflussen:

  • Verlängerung von Aufenthalten: Unter dem alten Tagessatz-System bestand der Anreiz, Patienten möglichst lange stationär zu behalten, da jeder Tag bezahlt wurde. Das konnte im Extremfall zu „Drehtürpatienten“ führen, die mangels Nachsorge immer wieder lange kamen. Unter PEPP sind lange Aufenthalte hingegen weniger lukrativ – hier könnte eher der Anreiz entstehen, Patienten nicht unnötig lange zu behalten, sondern bei Stabilisierung zügig zu entlassen, um Ressourcen frei zu machen. Allerdings muss dann die Nachsorge gut funktionieren, sonst drohen Wiederaufnahmen.

  • Häufigere (kürzere) Einweisungen: Wenn Kliniken pro Fall eine gewisse Grundvergütung erhalten, kann es attraktiv sein, mehrere kurze Behandlungsfälle hintereinander zu haben statt einen ultralangen. Rehospitalisierungen (erneute Einweisungen nach kurzer Zeit) könnten zunehmen, falls Patienten vorschnell entlassen werden und dann rückfällig werden. Die PEPP-Systematik versucht dem durch Regeln zur Fallzusammenführung entgegenzuwirken – d.h. wenn jemand innerhalb einer bestimmten Frist wiederkommt, gilt es als ein einziger Fall. Dennoch besteht die Sorge, dass „Fallzahlerhöhung“ ein finanzielles Ziel werden könnte. Spiegel Online schrieb damals, man fürchte, Psychiatrien könnten ähnlich wie viele somatische Abteilungen unter DRGs versuchen, „Patienten schnell zu entlassen und stattdessen mehr [Fälle] zu behandeln“ .

  • Auslastungsdruck: Psychiatrische Kliniken haben hohe Fixkosten (Personal, Gebäude). Ein leeres Bett bedeutet Verlust, weil Personal und Infrastruktur trotzdem bezahlt werden müssen. Daher besteht ein Druck, Betten auszulasten. Dies kann dazu führen, dass bei Kapazitätsengpässen Patienten aus ökonomischen Gründen eher aufgenommen und behalten werden. Im schlimmsten Fall könnten finanzielle Überlegungen eine Rolle spielen, ob man eine Grenzindikation zur Zwangseinweisung eher bejaht, um die Belegung zu sichern. Ebenso kann es den Druck erhöhen, Verlegungen abzulehnen und Patienten stationär zu halten, auch wenn ambulante Alternativen möglich wären – einfach um den Bettentag nicht zu verlieren. Kurz gesagt: Volle Stationen bedeuten volle Kassen, was ein fragwürdiger Anreiz sein kann.

Personalmangel und Zwangsmaßnahmen: Ein entscheidender Kostenfaktor ist das Personal. Gut personalisierte Stationen ermöglichen intensivere Betreuung, mehr Gesprächsangebote und Deeskalation – all das wirkt Gewalt und Zwang entgegen. Doch in der Realität klagen fast alle Kliniken über Personalknappheit. Dies hat direkte Auswirkungen auf die Anwendung von Zwang: „Zu wenig Personal führt in psychiatrischen Krankenhäusern zu mehr Zwangsmaßnahmen.“ . In einer bundesweiten Befragung (ver.di Versorgungsbarometer Psychiatrie 2019) gaben 60% der Psychiatrie-Beschäftigten an, etwa die Hälfte oder sogar fast alle Zwangsmaßnahmen wären mit besserer Personalausstattung vermeidbar gewesen . Personalmangel bedeutet oft, dass in Krisensituationen nicht genug Personal für 1:1-Betreuung vorhanden ist – dann bleibt häufiger nur die Fixierung oder Sedierung, um einen agitierten Patienten zu sichern. Umgekehrt zeigen Modellstationen, dass mehr Personal und bessere Schulung Zwang deutlich reduzieren können . Neben ethischen Aspekten spielt also auch hier die Finanzierung rein: Personal ist teuer und in den Budgets knapp bemessen. Wenn das Entgeltsystem keinen angemessenen Personalschlüssel refinanziert, entstehen „ökonomische Zwänge“, die letztlich den Zwang gegenüber Patienten begünstigen.

Zusammenfassend besteht eine Spannung zwischen betriebswirtschaftlichen Vorgaben und therapeutischen Idealen. Die Klinikfinanzierung über PEPP soll zwar effiziente Behandlung fördern, birgt aber Risiken von Fehlanreizen. Deshalb fordern Fachverbände, die Qualität der Versorgung (z.B. Vermeidung von Zwang) stärker zu gewichten. Aktuell ringt die Politik um geeignete Personalvorgaben (PPP-Richtlinie) und Anpassungen im Entgeltsystem, um ausreichende Personalquoten sicherzustellen. Klar ist: Ökonomischer Druck darf nicht dazu führen, dass Grundrechte der Patienten (z.B. auf Freiheit oder bestmögliche Versorgung) ausgehöhlt werden. Jede Zwangsmaßnahme bedeutet immer auch ein Versagen des Systems, freiwillige Lösungen bereitzustellen – dies zu ändern kostet jedoch Ressourcen und braucht den Willen, *„Wirtschaftlichkeit“ nicht über das Patientenwohl zu stellen.

Zahlen & Fakten – Zwangsmaßnahmen in der Übersicht

Zur Einordnung der Dimension lohnt ein Blick auf aktuelle Statistiken. In NRW steigen die Fallzahlen von Zwangseinweisungen seit Jahren an. 2017 wurden rund 18.089 Menschen in NRW nach PsychKG untergebracht (darunter 83 Minderjährige) . Bereits 2020 waren es 25.785 Fälle (118 Minderjährige) und 2021 sogar 26.303 Fälle (137 Minderjährige) . In wenigen Jahren also ein Anstieg um ~45%. Diese Entwicklung gibt Anlass zur Sorge und wurde auch bundesweit beobachtet . Gründe könnten einerseits eine höhere Inanspruchnahme psychiatrischer Hilfe insgesamt sein, andererseits aber auch unzureichende Prävention, so dass viele Krisen eskalieren.

Anzahl der Zwangsunterbringungen nach PsychKG NRW im Vergleich 2017 vs. 2021 (Datenquelle: MAGS NRW) .

Regionaler Vergleich: Bundesweit zeigen sich teils extreme Unterschiede in den Unterbringungsraten. So soll es z.B. in „Bayern mehr als fünfmal so viele Zwangsunterbringungen geben wie in Brandenburg“, wie ein Vergleich 2017 ergab . Stadtstaaten und westdeutsche Flächenländer verzeichnen meist höhere Quoten als ostdeutsche Bundesländer. Auch innerhalb von NRW dürfte es Unterschiede zwischen Großstädten und ländlichen Kreisen geben. Eine Studie berichtete, dass die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen weniger zwischen Ländern als vielmehr zwischen Regionen und sogar einzelnen Kliniken variiert . Mit anderen Worten: welche Klinik ein Patient aufsucht, ist ein bedeutender Einflussfaktor auf das Risiko einer Zwangseinweisung . Das deutet darauf hin, dass lokale Versorgungsstrukturen und Klinikleitbilder eine Rolle spielen (siehe Modellregionen & Best Practice).

Fixierungen und Zwangsbehandlung: Genaue Zahlen zu Fixierungen (Angurten am Bett) und Zwangsmedikation werden erst seit kurzem systematisch erfasst. Nach einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts 2018 müssen alle Bundesländer solche schwerwiegenden Freiheitsentziehungen registrieren und richterlich genehmigen lassen . Aus Hessen wurde bekannt: In einer Klinik (Frankfurt Höchst) wurden „im Durchschnitt 17 Patienten pro Monat fixiert“, in einer anderen (Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg) bis zu 10 pro Monat . Viele Kliniken führten allerdings lange gar keine Statistik über Fixierungen , was die Dunkelziffer unbekannt macht. In Baden-Württemberg ergab ein Zwangsmaßnahmen-Register 2017, dass im Landesmittel 6,6% aller psychiatrischen Fälle mit Fixierung oder Isolierung konfrontiert waren . Allerdings schwankte dieser Anteil zwischen den Kliniken erheblich – einige Kliniken lagen unter 3%, die höchste bei fast 25% . Bundesweit geht man davon aus, dass etwa 10% der stationären Psychiatriepatienten wenigstens eine Zwangsmaßnahme erleben, in manchen Häusern aber bis zu 30% . Solche Maßnahmen reichen von Zwangsmedikation über Isolierzellen bis zu mechanischer Fixierung.

Internationaler Blick: Im internationalen Vergleich bewegt sich Deutschland im Mittelfeld, während die Schweiz auffällig hohe Zwangsraten hat. Laut Schweizer Rundfunk SRF wird dort jeder vierte psychiatrische Patient gegen seinen Willen eingewiesen – „auffallend viel im europäischen Vergleich“ . Zudem erleidet in der Schweiz jede/r zehnte Psychiatrie-Patient/in mindestens eine Zwangsmaßnahme (Fixierung, Isolation o.ä.) . Skandinavische Länder bemühen sich seit Jahren um Reduktion von Zwang. Beispielsweise setzen einige Kliniken in Norwegen auf offene Türen (selbst Akutstationen sind unverschlossen), ohne dass es zu mehr Gewalt kommt – eine Studie zeigte sogar tendenziell weniger Zwangsmaßnahmen in offenen Stationen gegenüber geschlossenen . In Finnland wurde mit dem „Offenen Dialog“ ein Modell entwickelt, das durch frühzeitige und dialogische Intervention schwere Krisen abfängt, sodass Zwangseinweisungen dort relativ selten geworden sind. Ein einheitliches europäisches Bild gibt es aber nicht: „Gesetzliche Regelungen sowie Häufigkeit von Zwangseinweisungen sind in den EU-Staaten sehr heterogen.“ Weder strengere Gesetze noch obligatorische Richterbeteiligung alleine erklären die Unterschiede signifikant – interessanterweise haben Länder, in denen von Anfang an ein Rechtsbeistand im Verfahren einbezogen wird, signifikant niedrigere Unterbringungsquoten . Dies spricht dafür, dass starke Verfahrensrechte der Betroffenen statistisch weniger Zwang zur Folge haben.

Insgesamt zeigen die Zahlen: Zwang in der Psychiatrie ist kein Randphänomen. Tausende Menschen jährlich sind allein in NRW betroffen, Tendenz steigend. Gleichzeitig bestehen erhebliche Unterschiede je nach Region und Behandlungsansatz. Das unterstreicht, dass hohe Zwangsraten keineswegs naturgegeben sind, sondern durch das Versorgungssystem beeinflussbar – und damit auch reduzierbar – sind.

Archiv der Reformgeschichte des PsychKG NRW

Die Rechtsgrundlagen für Zwangseinweisungen haben in NRW eine lange Entwicklung durchlaufen. Bereits 1969 – in der Reformära der Psychiatrie – erließ Nordrhein-Westfalen als erstes Bundesland ein modernes Psychisch-Kranken-Gesetz . Dieses löste die älteren ordnungsrechtlich geprägten Unterbringungsgesetze ab, die primär der Gefahrenabwehr („Ruhe und Ordnung“) gedient hatten. Das neue Gesetz von 1969 stellte hingegen Hilfe und Schutz für psychisch Kranke in den Vordergrund – ein Paradigmenwechsel hin zur Entstigmatisierung und Teilhabe.

1999/2000 – PsychKG NRW von 2000: Am 17. Dezember 1999 verabschiedete der Landtag das PsychKG NRW in der heutigen Grundform, in Kraft getreten zum 01.01.2000. Es trägt den offiziellen Titel „Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten“ und regelte umfassend sowohl die Voraussetzungen der Unterbringung als auch Hilfsangebote. Damit wurde das Gesetz von 1969 abgelöst . Schwerpunkte waren neben der Gefahrenabwehr durch Unterbringung auch die Einrichtung der sozialpsychiatrischen Dienste und anderer Hilfen.

2011–2013 – Bundesweite Vorgaben zur Zwangsbehandlung: In den Jahren 2011/2012 erklärten Urteile des Bundesverfassungsgerichts die bestehenden Regelungen zur Zwangsmedikation (ärztliche Zwangsbehandlung) für unzureichend. Daraufhin musste sowohl das Betreuungsrecht (Bundesrecht) als auch die Landesgesetze angepasst werden, um Zwangsbehandlungen unter strengen Auflagen rechtssicher zu ermöglichen. NRW reagierte hierauf zunächst zögerlich; es gab eine Phase, in der faktisch keine Zwangsmedikation durchgeführt werden durfte, bis neue Rechtsgrundlagen geschaffen waren. Im Juli 2016 verabschiedete der Landtag schließlich eine Novelle des PsychKG NRW, die insbesondere die gerichtlichen Verfahren für Zwangsbehandlungen und andere Grundrechtseingriffe neu regelte . Diese Änderung trat zum 1.01.2017 in Kraft (NRW-PsychKG „neu“). Fortan musste z.B. eine ärztliche Zwangsbehandlung vom Gericht genehmigt werden, was zu erhöhtem Dokumentationsaufwand in den Kliniken führte . In der Praxis klappte die Umsetzung dieses Verfahrens laut Berichten „überwiegend bereits relativ gut“ – wo nicht, kam es teils zu „Drehtür-Effekten“, weil Kliniken den aufwändigen Antrag scheuten und schwierige Patienten lieber entließen . Kern der Novelle 2016 war also die Umsetzung höchstrichterlicher Vorgaben zum Schutz der Grundrechte bei Zwangsmaßnahmen . Unberührt blieben jedoch weite Teile des Gesetzes zur präventiven Hilfe: Kritiker monierten, dass die Hilfsangebote und die vor-/nachsorgende Sozialpsychiatrie weiterhin auf dem Stand von 1969 verharrten . Beispielsweise war das Instrument der „stationären Krisenintervention“ (Krisenpension, Home Treatment) im Gesetz kaum abgebildet. Positiv zu vermerken: Mit der Novelle 2016 wurde ein Landesfachbeirat Psychiatrie eingerichtet , der ab 2017 die Landesregierung beraten sollte – ein Gremium, das Betroffene, Angehörige und Experten an einen Tisch bringt.

2018 – Urteil zur Fixierung: Ein weiterer Meilenstein war das Urteil des BVerfG vom 24. Juli 2018 („Fixierungsurteil“). Das Gericht entschied, dass längere Fixierungen (über 30 Minuten) einen so schweren Freiheitsentzug darstellen, dass sie verfahrensrechtlich einem Richtervorbehalt unterliegen. Das betraf zwar konkret die Landesgesetze Bayerns und Baden-Württembergs, zwang aber alle Länder, ihre PsychKGs anzupassen. NRW reagierte mit einer Änderung, die im Juli 2019 vom Landtag beschlossen wurde (Gesetz vom 02.07.2019) . Seitdem schreibt das PsychKG NRW explizit vor, dass eine Fixierung nur durch einen Arzt angeordnet werden darf und unverzüglich nachträglich vom Gericht genehmigt werden muss – vergleichbar dem bereits bestehenden Richtervorbehalt für die Unterbringung. Diese Reform stärkte die Rechtsposition der Patienten weiter.

Aktuelle Entwicklungen (2020er Jahre): In den letzten Jahren rückten Zwangsmaßnahmen verstärkt in den Fokus der Öffentlichkeit und Politik. Insbesondere tragische Fälle und Berichte über Missstände (etwa Überbelegung, häufige Fixierungen) führten zu Diskussionen. Im Landtag NRW wurden diverse Kleine Anfragen gestellt, die nach den Unterbringungszahlen und der Anwendung von Zwang fragten . Die Landesregierung legt gemäß PsychKG alle zwei Jahre einen Bericht über die Praxis der Unterbringungen vor (§32 PsychKG NRW). Zeitgleich wächst der Druck, die psychiatrische Versorgung insgesamt reformieren: Experten fordern eine echte Verzahnung von Hilfe und Zwangsvermeidung. So schrieb Dr. Matthias Albers 2018: „Ist nach der Reform vor der Reform?“, und kritisierte, dass das PsychKG zwar in Bezug auf Zwangseingriffe modernisiert wurde, aber als Gesetz zur Hilfesteuerung noch längst nicht ausreicht . Insbesondere die Rollen der Gemeinden und des Sozialpsychiatrischen Dienstes (§5 PsychKG) müsse ausgebaut werden, um frühzeitige Hilfen zu bieten und Zwang überhaupt entbehrlich zu machen .

Im Koalitionsvertrag 2022 der aktuellen NRW-Landesregierung (CDU/Grüne) wurden Vorhaben angekündigt, die psychiatrische Versorgung menschlicher zu gestalten – etwa durch Krisendienste und bessere Verzahnung von ambulant und stationär. Konkrete Gesetzesinitiativen stehen hierzu noch aus (Stand 2025). Allerdings laufen bundesweit Modellprojekte zur Gewaltprävention (siehe Bremen) und die Fachwelt erarbeitet Leitlinien (z.B. DGPPN S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang“ 2018). Die Reformgeschichte des PsychKG NRW ist also fortlaufend: Auf juristische Weichenstellungen (Grundrechtsschutz) müssen nun organisatorische Reformen folgen, damit das Gesetz seinem Titel „Hilfen und Schutzmaßnahmen“ in vollem Umfang gerecht wird. Bisher blieb der Hilfe-Teil hinter dem Schutz(Zwang)-Teil zurück – zukünftige Änderungen sollten das ändern, um Zwangseinweisungen wirklich zur Ultima Ratio zu machen.

Modellregionen & Best Practice

Trotz der oft ernüchternden Statistik gibt es ermutigende Beispiele, wie Zwang reduziert werden kann. Andere Bundesländer und Länder erproben alternative Ansätze, von denen NRW lernen kann:

  • Bremen – umfassende Psychiatriereform: Das Land Bremen hat einen weitreichenden Reformprozess angestoßen. Unter Beteiligung progressiver Psychiater (u.a. Dr. Martin Zinkler) wurde ein Modell mit offenen Türen und sozialraumorientierter Versorgung eingeführt. Die städtischen Kliniken (Gesundheit Nord) machten Stationstüren unverschlossen, um die Atmosphäre zu entspannen. Gleichzeitig wird in Bremen verstärkt auf gemeindepsychiatrische Verbünde gesetzt – d.h. enge Kooperation zwischen Kliniken, Sozialpsychiatrischem Dienst, betreutem Wohnen etc. Die Gesundheitssenatorin verkündete 2019 eine „grundlegende Reform der Psychiatrie bis 2021“ . Konkret wurde ein Gewaltvermeidungsprojekt 2022/23 durchgeführt, das auf Forschungsergebnissen basierte . Erste Erfahrungen zeigen: Mit intensiverer ambulanter Betreuung und Peer-Unterstützung lassen sich Zwangsmaßnahmen deutlich senken. Allerdings erfordert der Kulturwandel Zeit – in Bremen gab es auch Rückschläge (die Position von Dr. Zinkler wurde politisch umstritten ). Dennoch gilt Bremen als Modellregion, die beweist, dass selbst in einem kleineren Bundesland durch politischen Willen und innovative Konzepte die Psychiatrie menschlicher gestaltet werden kann.

  • Berlin – Krisendienste und Peer-Arbeit: Berlin hat seit Jahren ein ausgebautes System an Krisendiensten. Der Berliner Krisendienst steht rund um die Uhr an 365 Tagen zur Verfügung, mit regionalen Anlaufstellen und mobiler Einsatzfähigkeit . Menschen in seelischen Krisen können sich direkt dorthin wenden, es werden Hausbesuche gemacht und notfalls werden Patienten auch in eine Krisenwohnung oder ein Krankenhaus begleitet – freiwillig. Dieses niedrigschwellige Angebot verhindert viele Zwangseinweisungen, weil Probleme früh aufgefangen werden. Zudem beschäftigt Berlin in vielen Projekten Genesungsbegleiter (Peers) – Menschen mit eigener Psychiatrieerfahrung, die anderen Betroffenen zur Seite stehen. Peer-Begleiter können als „Brückenbauer“ Vertrauen schaffen und Deeskalation leisten, wo professionelles Personal allein vielleicht schneller zu Zwang greifen würde . Auch in psychiatrischen Kliniken Berlins (z.B. Vivantes) gibt es Pilotprojekte mit offenen Türen und Safewards-Modell, die Zwang reduzieren sollen. Berlin zeigt also, wie organisatorische Faktoren (leicht erreichbare Krisenhilfe, Einbindung von Betroffenen als Helfer) die Quote an Zwangsmaßnahmen senken können. Kulturell ist dort die Sichtweise verbreitet: Zwang ist das letzte Mittel und muss aktiv vermieden werden.

  • Skandinavien – offene Türen und Alternativen: In Norwegen und Schweden gibt es seit längerem Bestrebungen, Psychiatrie offener und patientenorientierter zu machen. Norwegen hat per Gesetz jedem Bezirk eine Medikamentenfreie Station vorgeschrieben, in der psychisch Kranke auf Wunsch ohne Neuroleptika behandelt werden – ein Zugeständnis an Patientenautonomie, das indirekt Zwangsmedikation reduziert. Zudem lief in Norwegen eine randomisiert-kontrollierte Studie, bei der geschlossene und offene Akutstationen verglichen wurden. Ergebnis: Offene psychiatrische Stationen benötigen nicht mehr Zwangsmaßnahmen als geschlossene, eher sogar weniger . Das spricht dafür, dass man Sicherheit nicht durch Einschließen erreicht, sondern durch gute Beziehung und Umfeld. In Finnland hat das bereits erwähnte Open Dialogue Konzept dazu geführt, dass die Region West-Lappland nahezu ohne Zwangseinweisungen bei Erstpsychosen auskommt – man geht stattdessen in Familien und soziale Netze hinein und behandelt im Dialog. Diese alternativen Ansätze werden von der WHO positiv hervorgehoben. Entscheidend ist in Skandinavien auch die Haltung der Gesellschaft: Psychiatrische Probleme werden weniger tabuisiert, Hilfesuchen gilt nicht als Schwäche. Dadurch kommt es seltener zu spät entdeckten Notfällen. Natürlich gibt es auch dort Zwang (z.B. ist die Quote in Dänemark ähnlich der deutschen), aber insbesondere Norwegen hat national das Ziel ausgerufen, Zwang deutlich zu reduzieren, und misst die Fortschritte jährlich.

  • Schweiz – Soteria und gemeindenahe Angebote: Obwohl die Schweiz hohe Zwangsraten hat, gibt es auch dort Leuchttürme. In Bern und anderen Städten existieren Soteria-Häuser – kleine therapeutische Einrichtungen mit familialem Milieu, in denen auf Zwang und Fixierung vollständig verzichtet wird. Schwere psychotische Krisen werden dort mit viel Zeit, Geduld und minimaler Medikation behandelt. Studien zeigen, dass Patienten in Soteria weniger zwanghafte Erlebnisse haben und die Ergebnisse trotzdem gut sind. Zudem sind in der Schweiz Advance Directives (Patientenverfügungen Psychiatrie, z.B. die „PatVerfü“) gesetzlich anerkannt: Patienten können vorsorglich festlegen, welche Behandlungen sie im Krisenfall wünschen oder ablehnen. Wird dies ernst genommen, kann es Zwangsbehandlungen vermeiden helfen. Auch setzen einige Schweizer Kantone verstärkt auf Case Manager im ambulanten Bereich, die nach einer Entlassung die Patienten eng begleiten – so werden Wiederaufnahmen (und damit Zwangseinweisungen) verhindert.

  • Weitere Best Practices: In vielen Ländern werden Peers (Ex-In) als feste Teammitglieder eingesetzt, um Zwang zu vermeiden . In Triest (Italien) besteht seit 40 Jahren ein komplett offenes psychiatrisches Versorgungssystem ohne klassische geschlossene Station – dort sind Zwangseinweisungen extrem selten geworden, was als Vorbild für „Psychiatrie ohne Mauern“ gilt. In den Niederlanden gibt es gesetzlich verankerte „Zwangsvermeidungspläne“: jeder Patient mit Psychose kann gemeinsam mit Behandlern einen Plan erstellen, was im Ernstfall getan werden soll und was nicht – dieser wird im Krisenfall respektiert, solange vertretbar. Solche Vorausplanungen reduzieren die Eskalation.

Diese Beispiele zeigen: Verbesserungen sind möglich, wenn gesetzliche, organisatorische und kulturelle Faktoren zusammenspielen. Entscheidend sind meist: frühzeitige Hilfe, ambulante/mobile Krisenintervention, Einbezug von Betroffenen und eine Klinikkultur der Offenheit. Wo dies umgesetzt wird, gehen Zwangsmaßnahmen deutlich zurück – zum Vorteil der Patienten wie des Personals.

Reformvorschläge für das PsychKG NRW

Abschließend lassen sich aus den obigen Erkenntnissen konkrete Vorschläge ableiten, wie das PsychKG NRW und das Versorgungssystem verbessert werden könnten. Ziel ist, Zwang zu minimieren, Prävention zu stärken und die Rechte Betroffener zu sichern:

  • Landesweiten Krisendienst etablieren: NRW sollte flächendeckend einen 24/7-Krisendienst nach Berliner Vorbild einführen. Über eine einheitliche Rufnummer könnten psychosoziale Krisenteams (inkl. Ärzte und Peer-Berater) vor Ort kommen, um Eskalationen aufzufangen. Dies könnte im PsychKG als Pflichtleistung der Kommunen verankert werden. So würde bei beginnenden Krisen früh geholfen, bevor eine Zwangseinweisung nötig wird.

  • Sozialpsychiatrische Dienste ausbauen: Der §5 PsychKG sollte aktualisiert werden, um den SpDi personell und fachlich zu stärken. Proaktives Aufsuchen gefährdeter Personen, regelmäßige Hausbesuche bei bekannten psychisch Erkrankten und engere Kooperation mit Hausärzten und Angehörigen sollten Standard werden. Hierfür braucht es mehr Personal (Sozialarbeiter, Fachkrankenpfleger) und ggf. Gesetzesänderungen, damit der SpDi niedrigschwelliger tätig werden kann, ohne auf Gefährdungsmeldungen zu warten. Eine stärkere Vernetzung im Gemeindepsychiatrischen Verbund (mit Betreuungsbehörden, Eingliederungshilfe etc.) sollte festgeschrieben werden.

  • Ambulante vor stationärer Zwangsbehandlung: Wenn eine Behandlung notwendig ist, aber der Patient (noch) nicht einwilligungsfähig, sollte ambulante Zwangsbehandlung als milderes Mittel geprüft werden, bevor man ihn stationär nach PsychKG unterbringt. Bisher schreibt das Gesetz einen Krankenhausaufenthalt vor für Zwangsmaßnahmen. Nach neuer Rechtsprechung (BVerfG 2024) ist der strikte „Krankenhausvorbehalt“ möglicherweise verfassungswidrig, wenn ambulante Alternativen bestehen. Hier könnte NRW Vorreiter sein und z.B. bei ambulanten Assertive Community Treatment-Teams ansetzen, die unter gerichtlicher Aufsicht eine Behandlung zuhause durchführen (nur in Ausnahmefällen). Dies würde vielen Patienten die traumatische Erfahrung einer geschlossenen Station ersparen.

  • Mehr Beteiligung der Betroffenen: Das Gesetz sollte Mitentscheidungsrechte für Psychiatrie-Erfahrene stärken. Zum einen könnten „psychiatrische Patientenverfügungen“ (wie PatVerfü) im PsychKG ausdrücklich erwähnt und ihr Stellenwert festgeschrieben werden – etwa dass ein vorliegender Behandlungswille berücksichtigt werden muss, soweit keine akute Lebensgefahr besteht. Zum anderen sollte der bereits existierende Landesbeirat Psychiatrie wirklich genutzt werden, um Reformen anzustoßen (bisher eher Alibifunktion). Auf lokaler Ebene könnten Krisenbegleiter auf Abruf etabliert werden: Erfahrene Genesungsbegleiter, die im Krisenfall hinzukommen, um Vertrauen zu schaffen und ggf. eine Zwangseinweisung abzuwenden. Studien deuten darauf hin, dass Peer-Begleitung Zwang reduzieren kann .

  • Personaloffensive und Qualitätsoffensive: Die personellen Mindestvorgaben (PPP-Richtlinie) müssen strikt überwacht und angepasst werden, damit genügend Fachpersonal auf den Stationen ist. NRW sollte sich im Bund dafür einsetzen, dass das Finanzierungssystem Zwangsvermeidung belohnt – z.B. könnten Kliniken, die niedrige Zwangsraten haben, finanzielle Boni oder Qualitätssiegel erhalten. Umgekehrt müssten Kliniken mit überdurchschnittlich vielen Zwangsmaßnahmen eine externe Überprüfung und Beratung durch Expertenteams bekommen. Außerdem sollten regelmäßige Deeskalationstrainings und Supervision für Personal verpflichtend sein, was im PsychKG als Qualitätsanforderung verankert werden könnte.

  • Transparenz durch Register: Wie in Baden-Württemberg sollte NRW ein zentrales Register für Zwangsmaßnahmen einführen. Alle Fixierungen über z.B. 5 Minuten, Isolierungen und Zwangsmedikationen wären anonymisiert zu melden und auszuwerten. Das PsychKG könnte eine Pflicht zur statistischen Meldung solcher Maßnahmen an eine Landesstelle vorsehen. Dieses Monitoring schafft Transparenz (welche Klinik wie oft Zwang einsetzt) und erlaubt gezielte Interventionen. Zudem sollte jeder Betroffene nach einer Maßnahme das Recht auf ein automatisches unabhängiges Beschwerdeverfahren haben, um die Rechtmäßigkeit prüfen zu lassen – analog zum Richtervorbehalt, aber ergänzt um eine Qualitätskontrolle.

  • Kulturwandel in den Kliniken fördern: Gesetze allein genügen nicht – es braucht einen kulturellen Wandel. Das Land könnte Modellprojekte fördern, in denen Kliniken offene Türen testen, Safewards-Interventionsprogramme anwenden oder Soteria-Elemente integrieren. Best-Practice-Kliniken (ggf. aus anderen Ländern) könnten als Mentorkliniken dienen. Der Austausch zwischen Einrichtungen sollte institutionalisiert werden, etwa durch jährliche Fachtage Zwangsvermeidung unter Schirmherrschaft des Gesundheitsministeriums, wo Ergebnisse des Zwangsregisters diskutiert und Präventionsstrategien ausgetauscht werden.

  • Stärkung der Patientenrechte im Verfahren: Im PsychKG könnte verankert werden, dass der Betroffene bereits vor einer geplanten Unterbringung – soweit möglich – einen Verfahrenspfleger/Psychiatrie-Erfahrenen zur Seite gestellt bekommt (ähnlich einem Crisis Advocate). Außerdem sollte die richterliche Anhörung obligatorisch persönlich (nicht nur in Schriftform) stattfinden und nach Möglichkeit im Krankenhaus in entspannter Atmosphäre, nicht im Gerichtssaal. Der Zugang zu einem Anwalt sollte jedem Betroffenen erleichtert werden (automatische Beiordnung eines Pflichtverteidigers ab Antragstellung, nicht erst zur Anhörung). Solche Verfahrensgarantien senken nicht direkt die Zahl der Einweisungen, aber sie sichern die Rechte der Betroffenen und können dazu beitragen, dass die Schwelle für Zwang höher liegt (Richter entscheiden sorgfältiger, wenn sie die Person und ihren Anwalt gehört haben).

Zusammengefasst zielen diese Reformvorschläge darauf ab, das System umzubauen von reaktivem Zwang hin zu proaktiver Hilfe. NRW hat bereits eine recht moderne Gesetzesgrundlage, doch es fehlen die konsequente Umsetzung der Hilfekomponenten und mutige neue Ansätze. Zwang minimieren heißt vor allem: Krisen gar nicht erst zu Zwang werden lassen. Durch bessere Prävention, mobile Krisenhilfe und ausreichend Personal können viele Notlagen aufgelöst werden, ohne Grundrechte anzutasten. Wenn dennoch eine geschützte Unterbringung nötig wird, muss sie so kurz und würdevoll wie möglich gestaltet sein – etwa indem Türen offen bleiben können und der Patient in Entscheidungen einbezogen wird. Letztlich darf das PsychKG nicht als isoliertes „Sondergesetz“ gesehen werden, sondern als Teil eines Gesamtgefüges aus Sozialgesetzgebung, Gesundheitsversorgung und Ethik. Die vorgeschlagenen Änderungen würden helfen, Zwangspsychiatrie zu einer baldmöglichst überflüssigen Ausnahmeerscheinung zu machen – im Sinne der UN-Behindertenrechtskonvention, die das Recht auf Freiheit und Selbstbestimmung auch für psychisch Kranke garantiert.

Quellen: Die Analyse basiert auf aktuellen Daten und Literatur, u.a. offiziellen Berichten des Landes NRW , Fachartikeln zum PEPP-System , Presseberichten über Zwang in Kliniken sowie Beispielen guter Praxis aus In- und Ausland . Jede Aussage wurde mit Quellen belegt, um eine fundierte, transparente Darstellung zu gewährleisten.

Gerne stelle ich Ihnen eine Liste der relevanten Quellen mit den entsprechenden Links zur Verfügung:

Gesetzliche Grundlagen & Rechtsprechung:

  • PsychKG NRW: Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten in Nordrhein-Westfalen.

  • BVerfG-Urteil zur Zwangsbehandlung: Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 23.03.2011, Az. 2 BvR 882/09.

  • BVerfG-Urteil zur Fixierung: Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 24.07.2018, Az. 2 BvR 309/15.

  • UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK): Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, insbesondere Artikel 14 und 17.

  • Link: https://www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities.html

Offizielle Statistiken & Landesberichte:

Finanzierung & DRG/PEPP-System:

Wissenschaftliche & Fachliteratur:

Modellregionen & Praxisbeispiele:

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