Kritische Analyse | PsychKG NRW CHANGE

PsychKG NRW – Kritische Analyse (FAQ)

Welche strukturellen Schwächen und Missbrauchsrisiken bestehen im PsychKG NRW?

Gefahrenabwehr statt Hilfestellung: Kritiker bemängeln, dass das Psychisch-Kranken-Gesetz NRW vor allem als Gefahrenabwehr-Gesetz konzipiert ist. Im Vordergrund steht der Schutz der Öffentlichkeit und der Betroffenen vor „Gefahren“, weniger die freiwillige Hilfe für psychisch erkrankte Menschen . Dahinter steht oft ein Menschenbild, das psychisch Kranke zunächst als gefährlich einstuft – entsprechend liegt der Fokus auf Sicherheitsaspekten statt auf Unterstützung und Therapie. Dadurch können Menschen in seelischen Krisen vorschnell als Bedrohung eingestuft und eingesperrt werden, obwohl vielleicht alternative Hilfen möglich gewesen wären.

Weite und unklare Kriterien: Die gesetzlichen Unterbringungsvoraussetzungen – etwa „erhebliche Selbst- oder Fremdgefährdung“ – sind teils unbestimmt und lassen Interpretationsspielraum. In der Praxis entscheiden meist Ärzt*innen und Ordnungsbehörden, ob eine konkrete Gefahr vorliegt. Diese Einschätzung kann subjektiv sein und von Person zu Person stark schwanken. Missbrauchsrisiko: Theoretisch könnten so auch unliebsames Verhalten oder sozial abweichende Lebensweisen pathologisiert werden, um jemanden mittels PsychKG in der Psychiatrie festzuhalten. Fälle von willkürlichen oder vorschnellen Einweisungen hat es in der Vergangenheit gegeben, etwa wenn besorgte Angehörige oder Nachbarn die Behörden riefen und diese ohne ausreichende Prüfung eine Unterbringung veranlassten. Zwar muss laut Gesetz eine akute erheblich Gefährdung vorliegen – doch was „erheblich“ ist, bleibt interpretierbar.

Fehlende Kontrolle bei der Umsetzung: Ein strukturelles Problem ist, dass nach der Einweisung kaum unabhängige Kontrolleinstanzen kontinuierlich prüfen, ob die freiheitsentziehende Maßnahme weiterhin gerechtfertigt ist. Zwar sieht das PsychKG NRW Richtervorbehalte und Besuchskommissionen vor (dazu später mehr), aber diese greifen oft zeitverzögert oder stichprobenartig. In der Realität werden Unterbringungen selten vor Eintritt durchgeführt, sondern häufig erst im Nachhinein (ex-post) von einem Gericht bestätigt. Statistiken zeigen zudem die enorme Zahl an Zwangseinweisungen: Allein 2013 wurden in Deutschland rund 82.435 Unterbringungen nach den PsychKG der Länder durchgeführt – Tendenz steigend. Eine so hohe Zahl verdeutlicht, wie routinemäßig Zwang eingreifen kann und weckt die Frage, ob wirklich immer nur in Ausnahmefällen auf Zwang zurückgegriffen wird. Die hohe Frequenz birgt Missbrauchsrisiken, wenn Unterbringungen zur „üblichen“ Krisenlösung werden.

Umgehung von Patientenverfügungen: Strukturell problematisch ist auch, dass das PsychKG NRW in der Vergangenheit Zwangsbehandlungen und Unterbringungen zuließ, selbst wenn eine gültige Patientenverfügung des Betroffenen vorlag, die genau solche Maßnahmen untersagt (mehr dazu im eigenen FAQ-Punkt). Zwar wurde das Gesetz 2017 novelliert, um den Stellenwert der Selbstbestimmung zu erhöhen , doch nach wie vor können durch Formfehler oder Interpretationen Patientenverfügungen umgangen werden. Dies offenbart eine Schwachstelle im Schutz der Grundrechte Betroffener. Nicht zuletzt hat das UN-Hochkommissariat für Menschenrechte Zwangsbehandlung in diesem Kontext als „folterähnliche Maßnahme“ bezeichnet – ein drastischer Hinweis darauf, wie schwer die grundrechtlichen Eingriffe wie Zwangsmedikation und Fixierung wiegen.

Fazit: Die Konstruktion des PsychKG NRW als Gefahrenabwehrgesetz mit weit gefassten Eingriffsbefugnissen und begrenzter kontinuierlicher Kontrolle schafft strukturelle Risiken. Menschen können – oft in großer seelischer Not – zu Objekten eines Systems werden, das eher auf Sicherheit bedacht ist als auf tatsächliche Hilfe. Das begünstigt mögliche Fehlentscheidungen und Missbrauch, gegen die es im Gesetz nur unzureichende Sicherungen gibt.

Welche Rolle spielt die Polizei bei Zwangseinweisungen nach PsychKG NRW und warum ist das problematisch?

Ersteingreifen der Polizei: In akuten Krisensituationen rückt häufig die Polizei aus, bevor medizinische Fachkräfte vor Ort sind. Nach §14 PsychKG NRW kann die Ordnungsbehörde (oft durch die Polizei als ausführendes Organ) eine sofortige Unterbringung veranlassen, wenn „Gefahr im Verzug“ besteht – also nicht auf eine gerichtliche Entscheidung gewartet werden kann . Das greift insbesondere nachts und außerhalb der Gerichtszeiten, wo Einsätze häufig durch Polizei initiiert werden. Statistisch war im Jahr 2001 in ca. 43 % der Zwangseinweisungen nach PsychKG NRW die Polizei beteiligt . In solchen Situationen nehmen Polizeibeamt*innen Personen in Gewahrsam, oft zunächst zur Eigensicherung in Handschellen, und bringen sie zur Untersuchung oder direkt in die Psychiatrie.

Keine medizinische Kompetenz: Polizist*innen haben aber keinerlei medizinisch-psychiatrische Ausbildung. Sie müssen in hochgradig angespannten Lagen innerhalb von Sekunden entscheiden, ob jemand eine Gefahr für sich oder andere darstellt, ob also eine Zwangseinweisung gerechtfertigt ist. Weil ihnen das Fachwissen fehlt, neigen sie dazu, auf Nummer sicher zu gehen – lieber eine Person mehr fixieren oder mitnehmen, als eine mögliche Gefahr zu übersehen. Dieses Vorgehen kann jedoch zu fatalen Fehlentscheidungen führen. Ein tragisches Beispiel lieferte 2022 ein Einsatz in Dortmund: Ein 16-jähriger Geflüchteter in psychischer Ausnahmesituation wurde von Polizeikräften mit Pfefferspray und Tasern überwältigt und schließlich mit fünf Schüssen aus einer Maschinenpistole getötet . Der renommierte Kriminologe Thomas Feltes kritisierte den Einsatz als „überhaupt nicht nachvollziehbar“ – allein die Präsenz von elf Beamten mit einer Maschinenpistole könne auf einen verängstigten, nicht Deutsch sprechenden Jugendlichen wie ein Angriff wirken . Dieser Fall verdeutlicht die Problematik: Anstatt deeskalierend und therapeutisch vorzugehen, eskalierte die Situation tödlich. Solche Risiken bestehen, wenn Polizeikräfte ohne psychologische Expertise einschreiten.

Eskalationsgefahr: Für die Polizei sind unberechenbare Verhaltensweisen meist eine Bedrohungslage. Menschen in psychischen Krisen – z.B. mit Wahnvorstellungen oder Panik – wirken für Außenstehende oft „irrational“ und können aggressiv oder unkooperativ erscheinen. Ohne das Hintergrundwissen neigen Beamtinnen dazu, Zwang anzuwenden (Festhalten, fesseln, notfalls Waffeneinsatz), wo Fachpersonal vielleicht beruhigend hätte einwirken können. Empirisch wird geschätzt, dass ein großer Teil tödlicher Polizeieinsätze mit Personen in psychischen Ausnahmezuständen zusammenhängt . Feltes geht davon aus, dass etwa drei von vier Todesfällen durch Polizeiwaffengebrauch in Verbindung mit psychischen Erkrankungen stehen . Dies unterstreicht, wie gefährlich die Begegnung „Polizei – psychisch Kranker“ im Worst Case sein kann. Auch ohne tödlichen Ausgang kommt es regelmäßig zu Verletzungen: z.B. durch hartes Niederhalten, Pfefferspray oder Taser-Einsatz, was für psychisch instabile Menschen traumatisierend wirken kann.

Fehlende alternative Krisenhilfen: Die starke Beteiligung der Polizei liegt auch daran, dass es in akuten Fällen oft keine andere sofort verfügbare Hilfe gibt. Psychiatrische Notdienste oder mobile Krisenteams sind in NRW nicht flächendeckend etabliert. Angehörige rufen dann notgedrungen die 110. Damit wird die Krise aber zu einem Fall für die Gefahrenabwehr. Deeskalation und Vertrauensbildung – essentielle Elemente im Umgang mit psychischen Ausnahmesituationen – kommen zu kurz, wenn uniformierte Beamte mit Blaulicht auftauchen. Der Zwangseinweisungsprozess beginnt so oft mit Angst und Gewalt, was für Betroffene eine äußerst negative Erfahrung ist. Erfahrungsberichte von Psychiatrieerfahrenen schildern häufig, dass sie von Polizisten „wie Verbrecher“ behandelt wurden – inklusive Durchsuchung, Fesselung und ruppigem Transport. Solche Erlebnisse können das Trauma der Zwangsunterbringung noch verschlimmern.

Fazit: Die Polizei nimmt eine zentrale Rolle bei Zwangseinweisungen ein, obwohl ihr dafür die medizinisch-psychologische Kompetenz fehlt. Das erhöht die Gefahr von Fehleinschätzungen und unnötiger Gewalt. Viele fordern daher spezialisierte Kriseninterventionsteams, in denen Psychiaterinnen oder geschulte Sozialarbeiterinnen die Polizei begleiten – oder die Polizei in solchen Einsätzen ersetzen. Aktuell stellt die Polizeibeteiligung jedoch ein Risiko dar, das im PsychKG-System angelegt ist: Wenn das erste Eingreifen falsch läuft, leiden die Betroffenen oft erheblich, bevor sie überhaupt professionelle Hilfe erhalten.

Welche Macht haben ärztliche Entscheidungen im PsychKG NRW, und inwiefern fehlt externe Kontrolle?

Ärztliches Gutachten als Schlüssel: Kein Mensch darf in NRW allein durch die Polizei oder Ordnungsbehörde aufgrund von PsychKG festgehalten werden, ohne dass zeitnah ein ärztliches Zeugnis vorliegt. Praktisch läuft es meist so: Ein Arzt (idealerweise eine Psychiaterin) untersucht die Person und stellt ein Zeugnis über den psychischen Zustand und die Gefährdungslage aus. Dieses Gutachten ist ausschlaggebend dafür, ob eine Richterin die Unterbringung anordnet oder – bei bereits erfolgter polizeilicher Einweisung – aufrechterhält. Damit liegt eine enorme Macht bei der ärztlichen Entscheidung: Ein einzelnes medizinisches Urteil kann darüber bestimmen, ob jemand gegen seinen Willen weggesperrt wird.

Gerichte als „Abnickinstanz“: Theoretisch muss ein Gericht die Unterbringung genehmigen und regelmäßig überprüfen. In der Praxis verlassen sich die Gerichte jedoch fast vollständig auf die Einschätzung der Ärztinnen. Selten gibt es eine zweite unabhängige Begutachtung. Die Anhörung vor dem Amtsrichter gerät oft zur Formsache – vielfach findet sie sogar in der Klinik statt, am Bett oder per Video, wenige Minuten kurz. Betroffene berichten, dass Richterinnen häufig gar nicht richtig zuhören oder ihre Ängste ernst nehmen. Statistisch werden über 90% der beantragten Unterbringungen von den Gerichten genehmigt (ein genauer Wert variiert je nach Studie, liegt aber sehr hoch). Die Kontrolle durch die Justiz ist also eher theoretischer Natur – praktisch stimmt sie fast immer mit der ärztlichen Empfehlung überein. Selbst wenn Betroffene gegen die Unterbringung Beschwerde einlegen, dauert das Verfahren oft länger als der Unterbringungszeitraum selbst, sodass es wirkungslos bleibt . Immerhin können Betroffene im Nachhinein feststellen lassen, dass die Unterbringung unrechtmäßig war, und dann die Kosten zurückfordern – doch das ändert nichts mehr an der erlittenen Freiheitsentziehung.

Keine unabhängige Instanz in der Klinik: Ist man einmal in der Psychiatrie untergebracht, übernimmt dort das medizinische Personal vollständig das Kommando. Ärztinnen entscheiden über Unterbringungsbedingungen (offen oder geschlossen, Bewegungsfreiheit auf der Station etc.), medizinische Maßnahmen und eventuelle Zwangsbehandlungen. Eine externe, neutrale Stelle, die laufend über diese innerklinischen Maßnahmen wacht, fehlt weitgehend. Zwar gibt es in Kliniken Patientenfürsprecher oder Beschwerdestellen, doch diese haben meist nur beratende Funktion und keine Durchsetzungsmacht gegenüber den Ärzten. Eine Betroffener kann zwar theoretisch das Betreuungsgericht anrufen, um z.B. gegen eine Zwangsmedikation vorzugehen – aber ohne Unterstützung ist es schwer, überhaupt Zugang zum Gericht zu bekommen (man ist ja eingeschlossen, Telefonate könnten überwacht werden). In der akuten Situation können Ärztinnen schnell Fakten schaffen: Beruhigungsspritze, Fixierung ans Bett, Absonderung im Isolationsraum. Bis eine richterliche Entscheidung käme, ist der Eingriff längst passiert. Hier zeigt sich ein Kontrolldefizit: Ärztliche Eilmaßnahmen entziehen sich oft wirksam jeder externen Kontrolle.

Besuchskommissionen und ihre Grenzen: Das PsychKG NRW sieht mit §23 die Einrichtung staatlicher Besuchskommissionen vor, die psychiatrische Einrichtungen kontrollieren sollen. Diese Kommissionen, in denen Fachleute und „Experten aus Erfahrung“ (also Angehörige oder ehemalige Betroffene) sitzen, besuchen die Kliniken in der Regel einmal jährlich unangemeldet . Sie prüfen stichprobenartig, ob die Rechte der Patient*innen gewahrt werden. So lobenswert dieses Instrument ist – es hat begrenzte Wirkung. Die Kommissionen kommen nur selten und können immer nur einen Ausschnitt sehen. Oft sind gerade nicht alle Untergebrachten anwesend oder auskunftsfähig, wenn der Besuch stattfindet . Zudem erstellen sie Berichte, die zwar dem Gesundheitsministerium und Landtag zugehen, aber für die konkrete Situation des einzelnen Patienten meist zu spät kommen. In den Berichtsjahren 2018/2019 stellten die Kommissionen durchaus Mängel fest: So hatten in Einzelfällen Gerichte die zulässige Dauer der Unterbringung falsch berechnet – und die Klinik musste das Gericht erst darauf hinweisen . In anderen Fällen hatten Kliniken versäumt, den gesetzlichen Pflichtkontakt zu Angehörigen oder Vertrauenspersonen herzustellen, bis die Kommission darauf aufmerksam machte . Diese Beispiele zeigen: Fehler passieren, und ohne externe Kontrolle würden sie unbemerkt bleiben. Doch die Besuchskommission ist kein ständig präsenter Aufpasser, sondern eher eine Qualitätssicherungsmaßnahme im Nachhinein .

Intransparente Entscheidungsfindung: Ein weiterer Aspekt ärztlicher Macht ist die fehlende Transparenz. Die Kriterien, nach denen z.B. entschieden wird, ob jemand zwangsmediziert wird, bleiben für Betroffene oft im Dunkeln. Ärzt*innen berufen sich auf ihre fachliche Einschätzung und „ärztliche Kunst“. Eine externe Überprüfung – etwa durch ein Zweitgutachten oder einen Ethikrat – findet im Akutfall nicht statt. So kommt es, dass unterschiedliche Kliniken sehr unterschiedlich mit Zwang umgehen: Manche Häuser setzen relativ schnell Zwangsmaßnahmen ein, andere versuchen es länger im Einvernehmen. Für Betroffene ist das Glückssache. Einheitliche Standards oder ein zwingendes „Monitoring“ aller Zwangsmaßnahmen (z.B. Meldepflicht jeder Fixierung an eine Aufsichtsbehörde) sind in NRW bislang nicht etabliert. Dadurch bleibt viel im Verborgenen. Wenn niemand hinschaut, können problematische Entscheidungen fortbestehen.

Fazit: Die ärztlichen Entscheidungen haben im System der Zwangseinweisung und -behandlung ein dominierendes Gewicht, während unmittelbare externe Kontrollen schwach ausgeprägt sind. Im Ergebnis bedeutet dies: Ob und wie lange jemand unter Zwang in der Psychiatrie bleiben muss und welche Behandlungen ersie dort gegen den Willen über sich ergehen lassen muss, hängt maßgeblich vom Urteil einiger weniger Personen ab – zunächst demr Arzt/Ärztin, dann praktisch bestätigend demr Richterin. Transparenz und unabhängige Kontrolle treten allenfalls im Nachhinein zutage. Für die Rechte der Betroffenen ist das eine äußerst prekäre Lage.

Gibt es Transparenz und Kontrolle in psychiatrischen Einrichtungen – wo fehlen diese im PsychKG-System?

Innerklinische Intransparenz: Psychiatrische Einrichtungen sind geschlossene Systeme. Was hinter den verschlossenen Türen geschieht, dringt nur spärlich nach außen. Für Betroffene selbst und ihre Angehörigen ist oft kaum nachvollziehbar, welche Maßnahmen genau ergriffen werden. Die Dokumentation (z.B. über verabreichte Medikamente, Fixierungen, Isolationszeiten) ist intern, Außenstehende haben keinen Einblick. Es gibt keine Pflicht, der Öffentlichkeit oder einer zentralen Stelle regelmäßig Bericht zu erstatten, wie häufig Zwangsmittel angewandt werden. Zwar muss laut PsychKG NRW die Klinik täglich prüfen und dokumentieren, ob die Unterbringung noch erforderlich ist – aber diese Dokumentation verbleibt in der Patientenakte. Transparenz nach außen besteht nur rudimentär: Alle zwei Jahre fasst das Gesundheitsministerium die Ergebnisse der Besuchskommissionen zusammen und berichtet dem Landtag . Dieser Bericht ist öffentlich einsehbar, aber sehr aggregiert und anonymisiert. Konkrete Missstände in einer bestimmten Klinik werden darin kaum benannt, sondern höchstens allgemeine Trends. Somit erfahren Bürger*innen im Grunde nicht, welche Psychiatrie z.B. besonders oft Zwang anwendet oder ob es dort vermehrt Beschwerden gibt.

Kontrollmechanismen auf dem Papier: Einige Kontrollmechanismen existieren formal. Neben den genannten Besuchskommissionen (§23 PsychKG) gibt es etwa die Pflicht, bei längeren Zwangsmaßnahmen die Gerichte einzubeziehen. Ein Beispiel: Nach neuester Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts müssen Fixierungen, die länger als 12 oder 24 Stunden dauern (je nach Art der Fixierung), von einem Gericht nachträglich genehmigt werden. NRW hat darauf reagiert und entsprechende Vorgaben in das PsychKG aufgenommen. Doch in der Praxis stellt dies eher eine Formalie dar – vielfach werden Fixierungen sowieso kürzer gehalten, oder das Gericht nickt im Nachgang ab, was ohnehin geschehen ist. Eine wirklich präventive Kontrolle – also vorherige Prüfung, ob eine Maßnahme überhaupt angewendet werden darf – fehlt oft. Hier haben Betroffene de facto wenig Schutz vor ungerechtfertigtem Zwang.

Mangel an unabhängigen Beschwerdeinstanzen: In vielen Kliniken gibt es interne Beschwerdestellen oder Patientenfürsprecher. Diese sind aber meist von der Einrichtung eingesetzt und haben keine Sanktionsmöglichkeiten. Eine unabhängige Ombudsstelle, an die sich Patienten oder Angehörige wenden könnten, existiert in NRW nicht flächendeckend. Das bedeutet: Hat eine Patientin das Gefühl, unrecht behandelt worden zu sein (z.B. misshandelt, übermäßig sediert, schikaniert), bleibt der Weg der Beschwerde oft im eigenen Haus – bei genau den Leuten, die vielleicht Teil des Problems sind. Kaum verwunderlich, dass Betroffene selten Gehör finden. Einige engagierte Angehörigenverbände und Psychiatrie-Erfahrenen-Organisationen bieten zwar Unterstützung an, stoßen aber auch an Grenzen, wenn Kliniken mauern. Transparenz nach Skandalen: Erst wenn es zu schweren Vorfällen kommt – etwa ein Todesfall in der Psychiatrie, eine Häufung von Suiziden auf einer Station, oder öffentlicher Protest von Betroffenen – richten Behörden und Medien den Blick in die Klinik. Beispiele aus anderen Bundesländern zeigen, dass dann plötzlich schockierende Details ans Licht kommen: Überbelegung, Personalmangel, Fixierungen über viele Stunden, fragwürdige Ruhigstellung mit Medikamentencocktails. Solche Missstände bleiben oft lange verborgen, weil es kein proaktives Monitoring gibt.

Fallbeispiel fehlender Kontrolle: Ein bekannt gewordener Fall aus NRW betraf einen Patienten, der während der Fixierung verstarb. Interne Untersuchungen ergaben später, dass Überwachungsvorschriften nicht eingehalten wurden. Weder war dauerhaft eine Pflegerin anwesend, noch wurde die Vitalfunktion ausreichend kontrolliert. Dieses tragische Ereignis wurde erst publik, als Angehörige juristisch nachhakten. Es zeigte sich: Obwohl das PsychKG eigentlich vorsieht, dass fixierte Personen besonders sorgfältig überwacht werden, hatte niemand extern darauf geachtet, ob die Klinik diese Pflicht einhält. Fehlende Videoüberwachung? Ironischerweise fordern einige Betroffenenverbände auch das Ende der Videoüberwachung in bestimmten Situationen (z.B. bei Fixierten), da dies die Intimsphäre verletze . Hier prallen zwei Anliegen aufeinander: Transparenz (durch Kamera könnte zumindest dokumentiert sein, was passiert) versus Würde und Datenschutz. Der Status quo lässt vielerorts weder das eine noch das andere zufriedenstellend zu: Fixierte sind oft allein in Räumen, manchmal per Kamera beobachtet, manchmal gar nicht – aber in keinem Fall gibt es eine unabhängige Stelle, die die Videoaufnahmen kontrollieren oder Missbrauch feststellen würde.

Personalüberlastung und Schweigekultur: Viele Pflegekräfte und Ärzte arbeiten am Limit. Das begünstigt Fehler und Grenzüberschreitungen. Intern besteht oft eine „Schweigekultur“: Loyalität zum Team und zur Institution verhindert, dass Missstände nach außen dringen. Whistleblower sind selten, da Mitarbeiter Repressalien fürchten. Auch Patienten selbst schweigen aus Angst vor negativen Konsequenzen (z.B. schlechterer Behandlung oder längerem Aufenthalt). So entsteht ein Teufelskreis der Intransparenz: Was hinter Klinikmauern passiert, bleibt „unter uns“.

Fazit: In psychiatrischen Einrichtungen fehlt es an wirksamer Transparenz und externen Kontrollen. Die bestehenden Mechanismen (richterliche Überprüfung, Besuchskommissionen, interne Fürsprecher) reichen nicht aus, um kontinuierlich und frühzeitig problematische Entwicklungen aufzudecken. Für Betroffene bedeutet dies, dass sie während einer Unterbringung weitgehend der Macht der Klinik ausgeliefert sind, ohne leicht Hilfe von außen holen zu können. Diese Intransparenz ist ein strukturelles Problem, das Vertrauen zerstört und Reformbedarf offenbart.

Wie werden Patientenverfügungen im Kontext des PsychKG NRW behandelt, und gibt es Beispiele, dass sie ignoriert oder übergangen werden?

Theoretische Rechtslage: Seit der Reform des Betreuungsrechts 2009 haben Patientenverfügungen auch im psychiatrischen Bereich grundsätzlich rechtliche Bindung. Das heißt, eine volljährige Person kann im Voraus schriftlich festlegen, welche Behandlungen sie in einem Zustand der Entscheidungsunfähigkeit wünscht oder ablehnt – und das gilt eigentlich auch für Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie. Rein rechtlich müsste also z.B. eine Verfügung wie „Ich untersage jede Gabe von Neuroleptika gegen meinen Willen und jede Unterbringung in der Psychiatrie“ respektiert werden. In NRW bestimmt §11 Abs.3 PsychKG sogar, dass eine Unterbringung aufzuheben ist – „d.h. von Anfang an nicht möglich ist“ – wenn andere Hilfsmaßnahmen greifen oder derdie Betreuerin bzw. Bevollmächtigte für eine angemessene Betreuung sorgt . Eine weitsichtige Patientenverfügung könnte als solche Hilfsmaßnahme gesehen werden, um Zwang zu vermeiden.

Praxis: Aushebeln der Verfügungen: In der Praxis jedoch wurden Patientenverfügungen lange Zeit systematisch ignoriert oder ausgehebelt, wenn es um Zwangsbehandlung ging. Psychiatrie-Erfahrenen-Verbände prägten den Begriff „PatVerfü“ (Psychiatrische Patientenverfügung), um auf dieses Problem aufmerksam zu machen. Ihre Idee: Eine klug formulierte Verfügung sollte jede Zwangsbehandlung und möglichst auch Zwangseinweisung verhindern können . Doch Ärzte und Gerichte fanden oft Wege, dies zu umgehen. Ein gängiges Argument war: Der Betroffene konnte die Tragweite nicht absehen. So entschied etwa der Bundesgerichtshof (BGH) 2017 im Fall eines Mannes, der Jahre vor seiner psychotischen Krise eine Patientenverfügung gegen Neuroleptika verfasst hatte, dass diese nicht konkret genug die aktuelle Situation abdeckte . Man unterstellte, er habe damals nicht voraussehen können, wie gefährlich sein unbehandelter Zustand werden würde, und erlaubte daher die Zwangsmedikation trotz Verfügung . Mit solchen Begründungen – fehlende Konkretisierung, veränderte Umstände – wurden Patientenverfügungen faktisch entwertet.

Fallbeispiele der Missachtung: Viele Betroffene können berichten, dass ihre hinterlegte Patientenverfügung im Akutfall schlicht ignoriert wurde. Beispielsweise dokumentierte der Landesverband Psychiatrie-Erfahrener NRW Fälle, in denen trotz eindeutig formulierter Verfügungen Zwangsmaßnahmen durchgeführt wurden. Es kam zu Zwangsmedikation mit Neuroleptika, obwohl im Schriftstück unmissverständlich stand „Keine Neuroleptika unter Zwang“. In einigen Fällen wurden Betroffene sogar gegen den Willen eines in der Patientenverfügung benannten Bevollmächtigten untergebracht – hier berief man sich dann aufs PsychKG (öffentliche Gefahrenabwehr), um die im Betreuungsrecht eigentlich vorrangige Patientenverfügung zu umgehen. Gerichtliche Nachprüfung: Mit Verzögerung erkennen Gerichte zunehmend die Bedeutung von Patientenverfügungen an. Ein wichtiger Meilenstein war ein Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 08. Juni 2021 . Darin stellten die Verfassungsrichter klar, dass eine Zwangsbehandlung Grenzen hat, wenn der Patient sie vorher unmissverständlich abgelehnt hat (z.B. in einer Patientenverfügung) . Konkret gaben sie einem Mann Recht, dem gegen seinen schriftlich niedergelegten Willen Neuroleptika verabreicht worden waren . Das BVerfG betonte, dass Psychopharmaka die Persönlichkeit tiefgreifend verändern und eine Zwangsmedikation daher massiv in das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit und Selbstbestimmung eingreift . Es gebe sogar ein „Recht auf Unvernunft“, so die Richter – d.h. der Staat muss akzeptieren, wenn jemand aus freiem Willen eine als „unvernünftig“ erscheinende Behandlung ablehnt .

Aktuelle Situation: Durch diese höchstrichterliche Rechtsprechung sind Patientenverfügungen gestärkt worden. Inzwischen muss vor einer Zwangsbehandlung geprüft werden, ob eine einschlägige Verfügung vorliegt. Ist das der Fall und wurde sie in vollem Bewusstsein verfasst, darf derdie Betroffene nicht gegen diesen Willen behandelt werden, solange ersie keine akute Gefahr für Leib und Leben anderer darstellt . In der Praxis bleibt aber ein Graubereich: Ist jemand ausschließlich selbstgefährdend (z.B. verweigert wichtige Medikamente, Gefahr einer Selbstschädigung), greift die Patientenverfügung laut BVerfG grundsätzlich – die Person hat das Recht, auch eine möglicherweise lebensrettende Behandlung abzulehnen. Trotzdem berichten Betroffene, dass in Akutsituationen weiterhin versucht wird, die Verfügung zu ignorieren, insbesondere wenn kein Anwalt oder Bevollmächtigter zur Stelle ist, der sie durchsetzt. Manche Kliniken argumentieren, die Verfügung sei eventuell nicht gültig oder der Patient habe sie widerrufen (selbst wenn er sich nicht klar äußern kann). Hier zeigt sich ein Machtungleichgewicht: Im Zweifelsfall handeln Ärzte erst und lassen Gerichte später entscheiden. So kann es sein, dass jemand trotz Patientenverfügung zwangsbehandelt wird, und erst Wochen später ein Gericht feststellt, dass das unrechtmäßig war – was dem Betroffenen dann auch nicht mehr hilft.

Tipps und Tricks der Betroffenen: Um Patientenverfügungen „durchsetzungsstärker“ zu machen, haben Aktivistinnen verschiedene Strategien entwickelt. Eine davon ist die Bochumer Willenserklärung oder die PatVerfü, die ganz explizit alle Eventualitäten abdeckt und Personen bevollmächtigt, die im Krisenfall an Stelle des Patienten entscheiden sollen (um PsychKG-Maßnahmen zu verhindern). Außerdem raten Betroffenenorganisationen, die Verfügung beim Notar zu hinterlegen und im Ernstfall sofort Anwältinnen einzuschalten. All dies zeigt jedoch: Der Aufwand, seine Patientenrechte zu wahren, ist hoch – und viele in akuter Not sind dazu nicht in der Lage.

Fazit: Patientenverfügungen können theoretisch Zwangseinweisungen und -behandlungen verhindern, werden aber in der Praxis des PsychKG-Systems oft ignoriert oder umgangen. Erst jüngst hat ein Beschluss des Bundesverfassungsgerichts deutlich gemacht, dass der Wille der Patient*innen auch in der Psychiatrie höchsten Stellenwert hat . Es bleibt zu hoffen, dass Kliniken und Behörden das nun respektieren. Dennoch müssen Betroffene wachsam sein: Eine Patientenverfügung ist nur so gut, wie die Bereitschaft der Behandler, sich daran zu halten – und die muss notfalls erkämpft werden.

Welche Rechte haben Betroffene im Rahmen des PsychKG NRW theoretisch – und wie werden diese in der Praxis unterlaufen?

Rechte laut Gesetz: Wer nach PsychKG untergebracht wird, hat diverse Rechte, die ihre Behandlung und Unterbringung begrenzen sollen. Dazu gehören unter anderem:

Recht auf Anhörung und anwaltlichen Beistand: Vor einer richterlichen Unterbringungsentscheidung muss derdie Betroffene gehört werden. Ihm/Ihr ist in der Regel eine Verfahrenspflegerin oder Anwalt zur Seite zu stellen. In NRW wird oft eine anwaltlicher Vertreterin bestellt, der die Interessen des Patienten wahren soll.
Recht auf Information: Bei Aufnahme in die Psychiatrie ist der Grund der Unterbringung mitzuteilen, und es sollen die Rechte und Möglichkeiten (z.B. Beschwerde, Telefonate, Benachrichtigung Vertrauensperson) erklärt werden .
Kontaktrechte: Theoretisch darf derdie Patientin Telefonate führen und Besuch erhalten, soweit dies nicht den Behandlungszweck gefährdet. Kommunikation mit dem*der Rechtsbeistand oder Gericht sollte ungehindert möglich sein.
Schonende Unterbringung: Das Gesetz verlangt, Zwang so gering wie möglich zu halten – „in möglichst offenen Formen“ . Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (z.B. Abschließen der Station, Fixierung) sollen nur angewandt werden, wenn unerlässlich. Die Würde des Patienten ist zu achten.
Medizinische Aufklärung und Einwilligung: Grundsätzlich darf keine Behandlung gegen den natürlichen Willen erfolgen, außer unter strengen Voraussetzungen. Derdie Patientin soll – soweit möglich – in Entscheidungen einbezogen werden. Zwangsbehandlungen erfordern besondere Rechtfertigungen (§18 PsychKG NRW fordert z.B. Lebensgefahr oder schwere Gesundheitsgefahr, und richterliche Genehmigung sofern nicht akuter Notfall).
Prüfung der Unterbringungsdauer: Eine Zwangseinweisung ist zeitlich befristet (meist zunächst wenige Wochen). Verlängerungen bedürfen erneuter richterlicher Prüfung. Fällt der Grund der Unterbringung weg, muss sie sofort beendet werden. Die Klinik hat die Pflicht, das täglich zu überprüfen .
Beschwerderecht: Gegen die Unterbringung kann Beschwerde beim nächsthöheren Gericht eingelegt werden. Auch gegen einzelne Maßnahmen (etwa Zwangsmedikation) kann man rechtlich vorgehen, z.B. im Wege der einstweiligen Anordnung beim Betreuungsgericht.
Recht auf menschenwürdige Behandlung: Folter, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung sind absolut verboten. Fixierungen müssen z.B. eng überwacht werden, und die Grundbedürfnisse (Essen, Trinken, Toilette) sind zu sichern. Das Personal muss respektvoll mit den Patienten umgehen.

Unterlaufen dieser Rechte: In der Praxis klafft zwischen Theorie und Wirklichkeit oft eine Lücke. Einige Beispiele, wie Rechte ausgehebelt werden:

Anhörung pro forma: Viele Betroffene berichten, dass die gerichtliche Anhörung zur Farce gerät. Sie findet eventuell kurz im Beisein eines Arztes statt, der dem Richter seine Einschätzung mitteilt. Der Patient selbst ist womöglich durch Medikamente benebelt oder durch die Situation eingeschüchtert und kann sich nicht adäquat äußern. Obwohl ein Anwalt anwesend sein sollte, ist dieser oft ein „Pflichtanwalt“, der den Patienten kaum kennt und häufig eher dem ärztlichen Votum folgt. So wird das Recht, gehört zu werden, zwar formal erfüllt, aber praktisch fühlt sich der Betroffene nicht wirklich vertreten.
Informationsdefizite: Gerade in der akuten Aufnahmesituation unterlassen es Kliniken manchmal, den Patienten über seine Rechte aufzuklären. Der Betroffene – vielleicht verwirrt oder verängstigt – weiß gar nicht, dass er z.B. telefonieren dürfte oder einen Anwalt verlangen kann. Besuchskommissionen stellten fest, dass Kliniken bisweilen versäumen, die vorgeschriebene Aufklärung vollständig durchzuführen; so musste einigen Häusern erst durch die Kommission in Erinnerung gerufen werden, Verfahrensbevollmächtigte und Vertrauenspersonen korrekt zu benachrichtigen . Ohne aktive Aufklärung kann ein Patient seine Rechte aber nicht nutzen.
Eingeschränkte Kontaktmöglichkeiten: In der Praxis kommt es vor, dass Stationen sehr rigide Umgangsregeln haben. Telefone werden abgenommen, Handys sind verboten, Besuchszeiten stark limitiert. Offiziell mit der Begründung, der Patient brauche Ruhe oder dürfe „nicht gestört“ werden, wird faktisch sein Recht auf Außenkontakt beschnitten. Insbesondere kann dies die Kommunikation mit Anwälten oder Angehörigen erschweren – und damit den Zugang zu Hilfe von außen.
Maximale Sicherheitsmaßnahmen statt offener Formen: Obwohl das Gesetz eine möglichst offene Unterbringung fordert , setzen einige Kliniken fast standardmäßig auf geschlossene Türen und strikte Kontrolle. Selbst wenn jemand freiwillig bliebe, wird er*sie oft routinemäßig eingeschlossen, „zur Sicherheit“. Offenere Optionen (Bewegung im Freigelände, offener Wohnbereich) werden aus Personalmangel oder Angst vor Verantwortung selten gewährt. Rechte wie Spaziergänge oder Raucherpausen müssen erkämpft werden, sind aber an Bedingungen geknüpft (z.B. Begleitung durch Personal).
Zwangsmedikation durch die Hintertür: Offiziell darf eine Zwangsbehandlung nur mit richterlicher Genehmigung erfolgen, außer es besteht akute Lebensgefahr. Doch in der Praxis finden Kliniken Wege, Medikamente auch ohne formellen Zwang „unterzujubeln“. Etwa indem sie einen gebrochenen Willen konstruieren: Dem Patienten wird gesagt, er bekomme jetzt ein Beruhigungsmittel – wenn er sich weigert, wird mit Fixierung gedroht. Aus Angst stimmt er vielleicht doch zu – auf dem Papier eine „freiwillige“ Einnahme, faktisch erzwungen. Manche berichten auch, dass ihr Essen oder Trinken mit Medikamenten versetzt wurde, ohne ihr Wissen (was selbstverständlich illegal ist, aber im geschlossenen Raum kaum nachzuweisen). Notfallmedikation wird ebenfalls genutzt, um richterliche Genehmigungen zu umgehen. Man erklärt jede Spritze zur akut nötigen Notfallmaßnahme, und da Gerichte nachts oder am Wochenende schlecht erreichbar sind, schafft man so Tatsachen. Erst im Nachhinein wird ein Richter informiert, der aber meist nur noch abnickt.
Hindernisse bei der Beschwerde: Theoretisch kann man gegen alles Beschwerde einlegen. Praktisch fehlen Betroffenen oft die Mittel. Ohne Telefon, ohne Beratung – wie soll jemand in der Isolation einen Schriftsatz aufsetzen oder einen Anwalt kontaktieren? Viele wissen auch gar nicht, an welches Gericht sie sich wenden müssten. Und selbst wenn: Die Verfahren dauern. Unterbringungsbeschwerden werden mitunter erst Monate später entschieden, oft längst erledigt. Die wenigsten Betroffenen erleben jemals, dass ein Gericht ihre Unterbringung vorzeitig aufhebt – meistens ist die Krise vorbei, bevor die Justiz tätig wird. Somit bleibt das Recht auf wirksame Beschwerde im Moment der Krise hohl.
Sozialer Druck und Drohungen: Ein subtileres Unterlaufen von Rechten geschieht durch die Atmosphäre in der Klinik. Wenn Patient*innen als „krank“ und „unzurechnungsfähig“ stigmatisiert werden, nimmt man ihre Willensäußerungen weniger ernst. Ein Mitarbeiter kann etwa sagen: „Du bekommst das Medikament jetzt, sonst bleibst du noch länger hier.“ Oder: „Kooperieren Sie, dann dürfen Sie vielleicht morgen raus.“ Unter diesem Druck fügen sich viele, was dann als Einverständnis gewertet wird – obwohl es erzwungen war. Rechte wie die freie Entscheidung zur Behandlung werden so ausgehöhlt, ohne dass formell gegen das Gesetz verstoßen wird.

Erfahrungsberichte: Betroffene beschreiben, dass sie sich während der Unterbringung oft rechtlos fühlten, obwohl auf dem Papier so viele Rechte existieren. Ein Betroffener schrieb: „Sobald die Türen zu waren, hatte ich nichts mehr zu melden. Alles, was ich sagte, wurde als Symptom abgetan. Ich durfte nicht telefonieren, ‚zu meinem Besten‘. Mein Anwalt hat mich erst nach Tagen erreicht, weil man ihm falsche Auskünfte gab. Ich wurde ruhiggestellt, obwohl ich nein gesagt habe – man sagte mir, das sei ein Notfall. Später hieß es, ich hätte zugestimmt, was einfach nicht stimmt.“ Solche Schilderungen machen klar, wie leicht Grundrechte ausgehebelt werden können, wenn Machtungleichgewicht und geschlossene Strukturen zusammenkommen.

Fazit: Theoretisch bietet das PsychKG NRW zahlreiche Schutzrechte für Betroffene. Praktisch aber werden diese Rechte oft durch inoffizielle Praktiken, Zeitverzug und die Ohnmacht der Patienten unterlaufen. Ein zentrales Problem ist: Wer überwacht die Einhaltung dieser Rechte in Echtzeit? Der Betroffene selbst kann es im Ausnahmezustand kaum – und externe Kontrollen greifen zu spät. Dadurch bleibt vom schönen Katalog der Patientenrechte im akuten Klinikalltag leider häufig wenig übrig. Dies ist ein Kernkritikpunkt, den Aktivist*innen anmahnen: Die besten gesetzlichen Rechte nützen nichts, wenn es an effektiver Umsetzung hapert.

Wie steht das PsychKG NRW im Vergleich zu anderen Bundesländern und Ländern wie den Niederlanden, Schweden und der Schweiz da?

Andere Bundesländer (Deutschland): In Deutschland hat jedes Bundesland sein eigenes Psychisch-Kranken-Gesetz. Die Grundstrukturen sind ähnlich – alle ermöglichen Zwangseinweisungen bei Selbst- oder Fremdgefährdung. Doch es gibt Unterschiede im Detail und im Ton. Beispielsweise hatte Bayern 2018 einen Entwurf für ein PsychKHG, der bundesweit Kritik auslöste: Er stellte stark auf Gefahrenabwehr ab, wollte sogar eine Zentraldatei aller Untergebrachten einführen und erlaubte Videoüberwachung von Besuchen . Das wurde als hochgradig diskriminierend kritisiert – es erinnere eher an den Maßregelvollzug (für Straftäter) als an Hilfegesetz, so die Experten . Nach Protesten musste Bayern den Entwurf entschärfen . NRW’s Gesetz ist verglichen damit moderater, enthält z.B. keine Patienten-Datei. Aber grundsätzlich liegt in fast allen Bundesländern der Fokus auf Gefahrenabwehr und Schutz der öffentlichen Sicherheit. Einige Länder nennen ihre Gesetze „Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz“, um den Hilfeaspekt zu betonen (z.B. Schleswig-Holstein, Baden-Württemberg). In der Umsetzung unterscheiden sich dennoch nur Nuancen: Etwa wie stark Zwangsbehandlung geregelt ist, wie Besuchsrechte aussehen, etc. Berlin zum Beispiel hat traditionell einen etwas liberaleren Umgang – hier wird versucht, mehr über Betreuungsrecht und mit richterlichen Entscheidungen im Voraus zu arbeiten, statt polizeilicher Soforteinweisung. Sachsen hingegen hat relativ strikte Bestimmungen, und die Zahl der Unterbringungen ist dort höher. Ein wichtiger Vergleichspunkt: Einige Bundesländer haben keine Regelung zur Zwangsmedikation im PsychKG und überlassen das dem Betreuungsrecht (um die Hürden höher zu legen), andere – wie NRW seit 2017 – haben Zwangsbehandlungen im PsychKG ausdrücklich legalisiert (mit Bedingungen). Insgesamt kann man sagen: NRW liegt im Mittelfeld – nicht so „drakonisch“ geplant wie das zeitweilige bayerische Modell, aber auch kein besonders progressives Ausreißer-Bundesland. Die Probleme (Polizeieinsätze, Ärztmacht, wenige Kontrollen) finden sich in Variationen überall.

Niederlande: Die Niederlande galten lange als reformorientiert in der Psychiatrie. Dort wurde in den letzten Jahren ein Systemwechsel vollzogen: Seit 2020 gelten neue Gesetze, insbesondere die Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) für psychiatrische Zwangsbehandlung. Auffällig im niederländischen System ist der starke Akzent auf ambulante Lösungen. Bereits zuvor (unter dem alten BOPZ-Gesetz) gab es die Möglichkeit, dass Bürgermeister in akuter Gefahr eine kurze Zwangseinweisung anordnen konnten, die dann rasch richterlich geprüft werden musste. Neu ist jetzt, dass Zwangsmaßnahmen auch außerhalb der Klinik angeordnet werden können, um eine stationäre Aufnahme möglichst zu vermeiden. Die Niederländer setzen konsequent auf das Prinzip „ambulant vor stationär“ : Stationäre geschlossene Unterbringung ist das letzte Mittel. Es gibt mobile Teams und Beschütztes Wohnen-Angebote, um Menschen in Krise vor Ort zu betreuen. Eine weitere Besonderheit ist der Patiëntenvertrouwenspersoon (PVP) – ein gesetzlich verankerter Patientenvertrauensperson-Dienst. Jeder Mensch, der mit Zwang in der niederländischen Psychiatrie konfrontiert ist, hat das Recht auf Unterstützung durch einen unabhängigen Vertrauenspersonen-Berater . Diese PVPs helfen bei Beschwerden, wachen über die Rechte der Betroffenen und können zwischen Patient und Klinik vermitteln. Das ist ein Kontroll- und Transparenzinstrument, das in Deutschland so nicht existiert. Allerdings haben auch die Niederlande Zwang nicht abgeschafft: Es gibt immer noch Zwangsmedikation und Fixierung, aber mit strikteren Prozeduren und stärkerer Einbindung der Betroffenen (z.B. wird versucht, gemeinsam mit dem Patienten einen Behandlungsplan – „Zorgplan“ – aufzustellen, selbst wenn Zwang im Raum steht). Quantitativ liegen die Unterbringungsraten der Niederlande im europäischen Mittelfeld. Reformen zielen darauf ab, diese weiter zu senken durch präventive Hilfen. Für Betroffene in NL fühlt es sich dennoch oft ähnlich an wie hier: Zwang bleibt Zwang. Doch sie haben mit der PVP-Begleitung und recht gut ausgebauten ambulanten Krisendiensten etwas mehr Unterstützung und Chancen, Zwang zu umgehen.

Schweden: Schweden hat eines der ältesten modernen Psychiatriegesetze (seit 1991, das LPT – Lag om psykiatrisk tvångsvård). Auch dort darf gegen den Willen eingewiesen werden, wenn jemand eine unverzichtbare Behandlung braucht und eine Gefahr für sich oder andere darstellt. Auffällig in Schweden ist, dass Zwangseinweisungen relativ häufig vorkommen – Schweden hat mit die höchsten Raten in Westeuropa (ähnlich wie Deutschland, teils höher). Das könnte kulturell bedingt sein, da man proaktiv eingreift, um Schaden abzuwenden. Allerdings existieren in Schweden klare Verfahrensgarantien: Innerhalb von kurzer Zeit (24-48 Stunden) muss ein zweiter unabhängiger Facharzt die Zwangsbehandlung bestätigen. Nach spätestens vier Wochen ist eine gerichtliche Überprüfung vorgeschrieben, und für jede Verlängerung braucht es eine neue Prüfung. Schweden hat schon früh – teils auf Empfehlung des Europarats – versucht, Patientenrechten Geltung zu verschaffen. So gibt es z.B. ein Ombudssystem, wenn auch nicht so ausgeprägt wie in den Niederlanden. Interessant ist, dass Schweden bereits seit den 90er-Jahren sogenannte Öppen tvångsvård (offene Zwangspflege) kennt, vergleichbar mit dem Community Treatment Order in England: Patienten können unter Auflagen außerhalb der Klinik behandelt werden, bleiben aber formell unter Zwangseinweisung. Dies sollte die Klinikaufenthalte verkürzen. Kritiker monieren, dass dadurch der Zwang nur „verlagert“ wird. Insgesamt unterscheidet sich Schweden nicht grundlegend von Deutschland im Umgang – die Haltung gegenüber Zwang ist aber oft offener kritisch. Es gab z.B. viel öffentliche Debatte über Zwangsmaßnahmen, und man bemüht sich um Reduktion. Dennoch: Wer in Schweden etwa eine akute Psychose hat und Betreuung verweigert, wird ähnlich fixiert in der Psychiatrie landen wie in NRW. Ein Vorteil aus Betroffenensicht: Schweden anerkennt stärker das Konzept der Selbstbestimmung im Gesetzestext, was Gerichte bei Entscheidungen berücksichtigen müssen (theoretisch zumindest).

Schweiz: Die Schweiz hat ein etwas anderes System, da hier das Zivilrecht (Schweizerisches Zivilgesetzbuch, ZGB) die Fürsorgerische Unterbringung (FU) regelt, landesweit einheitlich seit 2013. Eine FU kann angeordnet werden, wenn jemand an einer psychischen Störung leidet und die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders möglich ist als durch Unterbringung. Interessant ist, wer entscheiden darf: Neben Gerichten sind in der Schweiz vor allem speziell beauftragte Ärztinnen (mit bestimmter Qualifikation) berechtigt, direkt eine Unterbringung anzuordnen (sog. „Ärztliche FU“). Diese Entscheidung muss der Einrichtung mitgeteilt und derdem Betroffenen sofort ausgehändigt werden. Der Clou: Jede*r Betroffene kann jederzeit die Entlassung verlangen, woraufhin innert kurzer Frist (meist 3 Tagen) ein Gericht die Rechtmäßigkeit der Unterbringung überprüfen muss. So ist ein unmittelbarer Rechtsschutz vorgesehen – der Patient muss nicht bis zum nächsten regulären Termin warten, sondern kann proaktiv eine gerichtliche Prüfung auslösen. Zudem legt das Schweizer Recht großen Wert auf verhältnismäßige Behandlung: Vor einer FU ist zu prüfen, ob nicht ambulante Hilfe oder das soziale Netzwerk reichen. Interessant: Hat die Person eine Patientenverfügung, die für solche Situationen eine Regelung enthält (z.B. jemanden als Vertretungsperson bestimmt oder gewisse Behandlungen untersagt), so muss diese berücksichtigt werden. Eine eingesetzte Vertretung (Beistand) kann einer Unterbringung auch zustimmen oder sie verhindern, sofern das in der PV so vorgesehen ist – die Behörden müssen das respektieren, außer es entsteht akute Fremdgefährdung. In der Schweiz gibt es ferner kantonale Besonderheiten: Manche Kantone haben Besuchskommissionen oder externe Aufsichtsstellen ähnlich wie NRW, andere nicht. Insgesamt ist die Schweizer Praxis in der Tendenz etwas liberaler: So sind Fixierungen und Zwangsmedikation dort vergleichsweise selten und erfordern ebenfalls strenge Indikation. Die Hürde für eine Unterbringung ist allerdings nicht unbedingt höher als in NRW – es geht dort schneller (Arztentscheid), aber dafür ist der gerichtliche Korrekturmechanismus besser integriert. Für Betroffene kann das bedeuten: Man wird evtl. rascher eingewiesen, hat aber auch schneller die Chance, vor einen Richter zu kommen, der einen wieder entlässt.

Weitere europäische Trends: In anderen Ländern wie z.B. England & Wales gibt es Community Treatment Orders (CTOs), also ambulante Zwangsbehandlungen, die im Gesetz fest verankert sind . Studien (OCTET-Trial in UK) haben jedoch gezeigt, dass CTOs kaum die Wiedereinweisungen reduzieren . In Belgien wurde jüngst die Gesetzgebung reformiert, um Zwangseinweisungen strenger zu reglementieren (dort braucht es jetzt immer einen richterlichen Vorab-Beschluss, außer in unmittelbar lebensbedrohlichen Situationen) – seither sind die Zahlen der Zwangseinweisungen wohl gesunken . Generell ringen alle europäischen Länder mit dem Spannungsverhältnis zwischen Schutz des Einzelnen/der Gesellschaft und Selbstbestimmungsrecht. Das deutsche System – und damit NRW – unterscheidet sich von vielen Ländern vor allem dadurch, dass hier polizeiliche/ordnungsbehördliche Soforteinweisungen relativ häufig sind (in manchen Ländern geht fast alles übers Gericht oder über Gesundheitsbehörden). Auch die starke Trennung zwischen öffentlichem Unterbringungsrecht (PsychKG) und privatrechtlichem Betreuungsrecht ist eine deutsche Spezialität. In anderen Ländern ist das oft in einem Gesetz zusammengeführt.

Zusammengefasst: NRW steht im Vergleich weder besonders gut noch besonders schlecht da. Andere deutsche Länder kämpfen mit ähnlichen Problemen; einzelne negative Ausreißer (wie Bayerns heftig kritisierter Entwurf 2018) wurden korrigiert . International gibt es interessante Modelle: Die Niederlande mit mehr Ambulanter Hilfe und PVP-Unterstützung, Schweden mit schnellem Rechtsschutz und Offenheit für Kritik, die Schweiz mit einfacherer gerichtlicher Anrufung und Einbindung von Vorausverfügungen. Diese Ansätze zeigen mögliche Verbesserungswege. NRW könnte von ihnen lernen, denn insgesamt gilt: Zwang in der Psychiatrie ist überall ein Menschenrechtsthema, und bislang hat kein System perfekte Lösungen – aber einige haben Teilaspekte besser gelöst als das unsrige.

Welche Reformvorschläge gibt es, um das PsychKG NRW zu verbessern und die Rechte Betroffener zu stärken?

Ausrichtung auf Hilfe statt Gefahrenabwehr: Ein zentrales Reformziel muss sein, den Hilfeaspekt ins Zentrum zu rücken. Statt psychisch Kranke primär als Gefahrenquelle zu sehen, sollte das Gesetz formulieren, dass Zwang nur ultima ratio (letztes Mittel) ist, wenn alle freiwilligen Hilfen versagen. Konkret könnte man in §11 PsychKG NRW die Voraussetzungen enger fassen: Zwangseinweisung nur noch bei unmittelbar drohender erheblicher Lebensgefahr oder akuter Fremdgefährdung. Wegfall der vagen Formulierung „oder drohender gesundheitlicher Schaden“ (die oft paternalistisch ausgelegt wird). Das würde Missbrauchsraum reduzieren. Gleichzeitig sollte das Land deutlich mehr in freiwillige Krisendienste investieren – z.B. 24/7 Krisentelefone, mobile Einsatzteams mit Psychologen – damit in Notlagen Hilfe kommt, bevor es zur Eskalation mit Polizei und Zwang kommt.
Spezialisierte Interventionsteams statt Polizei: Viele fordern, dass psychische Krisen nicht von regulären Polizeistreifen gehandhabt werden. Stattdessen sollten Crisis Intervention Teams (CIT) eingerichtet werden, in denen Psychiatrie-Fachkräfte die Federführung haben und die Polizei nur zur Absicherung beistellt. Alternativ könnten sozialpsychiatrische Dienste einen Krisendienst übernehmen, der bei Notrufen ausrückt. Wenn doch Polizei nötig ist, braucht sie bessere Schulung: verbindliche Deeskalationstrainings im Umgang mit psychisch Kranken, regelmäßige Fortbildungen mit Psychiatrieerfahrenen als Coaches. NRW könnte Modellprojekte starten, bei denen Polizeibeamte mit Sozialarbeiter*innen auf Streife gehen für solche Einsätze (ähnlich dem „CARES-Team“ in einigen Städten). Ziel: Zwangseinweisungen gewaltfrei gestalten, Verletzungen und Eskalationen vermeiden. In jedem Fall sollte jede Zwangseinweisung durch Polizei nachträglich ausgewertet werden (Debriefing), um zu lernen, was man besser machen kann – Transparenz auch bei der Polizei schaffen.
Stärkere richterliche Kontrolle und Unabhängigkeit: Die Gerichtsbeteiligung muss effektiver werden. Vorschläge: Richterliche Bereitschaftsdienste rund um die Uhr, damit selbst nachts eine neutrale Entscheidung eingeholt werden kann und §14 PsychKG (sofortige Unterbringung ohne Richter) wirklich nur absolute Ausnahme bleibt. Zudem sollten Richterinnen nicht blind den ärztlichen Gutachten folgen dürfen. Man könnte gesetzlich festschreiben, dass bei jeder Unterbringung innerhalb von z.B. 3 Tagen ein weiteres unabhängiges Gutachten eingeholt werden muss (zumindest bei längerer geplanter Unterbringung). Dieses Zweitgutachten könnte durch einen externen Facharzt oder einen Psychologen erfolgen, der nicht der Klinik angehört. So bekommt der Richter eine zweite Meinung. Außerdem ist anzustreben, dass Unterbringungsverfahren an speziellen Kammern konzentriert werden mit Richterinnen, die in Psychiatrieangelegenheiten fortgebildet sind – damit die Qualität der Entscheidungen steigt. Eine kontroverse Idee ist die Laienbeteiligung an solchen Gerichtsverfahren (etwa Ehrenamtliche aus Betroffenenverbänden als Beisitzer), um die Perspektive zu erweitern.
Kontinuierliche Ombudsstelle/Anwalt für Betroffene: Betroffenenrechte könnten gestärkt werden, indem jedem zwangsweise Untergebrachten automatisch ein unabhängiger Patientenanwalt zur Seite gestellt wird – und zwar ab dem ersten Tag. Dieser Anwalt (oder eine Ombudsperson) hätte freien Zugang zum Patienten, dürfte die Behandlung überwachen und jederzeit Beschwerden vorbringen. Finanzieren könnte das Land dies analog zum Pflichtverteidiger-System. Wichtig ist, dass diese Person nicht von der Klinik bezahlt wird und nur den Interessen des Patienten verpflichtet ist. Sie könnte z.B. regelmäßig mit dem Patienten sprechen: „Willst du Beschwerde einlegen? Wirst du gut behandelt?“ – und dann entsprechend tätig werden. Ein solches Anwaltsmodell würde die praktische Durchsetzung der Rechte (Beschwerde, Information, Beteiligung) erheblich verbessern.
Stärkung und Professionalisierung der Besuchskommissionen: Die bestehenden Besuchskommissionen leisten wertvolle Arbeit, sind aber ehrenamtlich und in ihrer Kapazität begrenzt. Vorschläge hier: Häufigere Besuche – z.B. zwei Mal pro Jahr pro Klinik – und unerkanntes Mischen unter Patienten (in zivil), um ein realistischeres Bild zu bekommen. Außerdem sollten die Kommissionen Sanktionsbefugnisse oder zumindest klare Meldewege erhalten, wenn gravierende Missstände auffallen (direkte Berichtslinie an eine Aufsichtsbehörde, die eingreifen muss). Denkbar wäre auch die Einrichtung einer Landespsychiatrieinspektion als hauptamtliche Behörde, welche die Kommissionen koordiniert, Qualität prüft und auch unangemeldete Nachtkontrollen durchführt, wo oft die meisten Probleme auftreten. Deren Befunde könnten öffentlich – unter Wahrung von Datenschutz – zugänglich gemacht werden, um Transparenz zu erhöhen.
Bessere Beachtung von Patientenverfügungen und Vorausplanung: Hierzu sollte das PsychKG NRW explizit regeln, dass eine vorliegende psychiatrische Patientenverfügung bindend ist, solange keine akute Fremdgefährdung Dritter eintritt. Die Praxis der Umgehung muss enden. Es wäre sinnvoll, eine zentrale Registerstelle für solche speziellen Patientenverfügungen einzurichten, sodass Kliniken sie im Notfall sofort finden können. Darüber hinaus könnten Behandlungsvereinbarungen (Advance Directives) gefördert werden: Also im Vorfeld mit Betroffenen Verabredungen treffen, was im Krisenfall zu tun ist (z.B. welche Medikamente verträgt man, wen soll man anrufen statt Polizei usw.). Das könnte gesetzlich unterstützt werden, indem PsychKG-Unterbringung vermeidbar ist, wenn eine solche Vereinbarung existiert und eingehalten werden kann. Laut Besuchskommissionsbericht verpflichten sich manche Kliniken schon, vorhandene Behandlungsabsprachen zu beachten und Abweichungen besonders zu begründen – dies sollte zur allgemeinen Pflicht werden.
Transparenzoffensive: Das System sollte insgesamt transparenter werden. Vorschläge: Alle Kliniken müssen jährlich Kennzahlen zu Zwangsmaßnahmen veröffentlichen (Anzahl Unterbringungen, davon mit Polizei, Zahl der Fixierungen >15 Minuten, verabreichte Zwangsmedikationen, Suizidversuche, Beschwerden etc.). Diese Daten könnten anonymisiert im Internet einsehbar sein – ein Psychiatrie-Transparenzregister. So könnten Öffentlichkeit und Politik Problembereiche erkennen (z.B. wenn eine Klinik extrem häufig fixiert im Vergleich zu anderen). Zusätzlich könnte man eine anonyme Feedback-Befragung entlassener Patienten etablieren: Diese könnten mit etwas Abstand beurteilen, wie sie Unterbringung und Behandlung erlebten, ob Rechte gewahrt wurden, ob Gewalt vorkam. Die Ergebnisse würden veröffentlicht und die Kliniken müssten sich ggf. erklären. Solche Maßnahmen setzen Anreize zur Verbesserung und machen es schwerer, Missstände zu vertuschen.
Alternativen zum klassischen Kliniksetting fördern: Langfristig kann Zwang nur reduziert werden, wenn es Alternativen gibt. Konzepte wie Soteria-Häuser (kleine, offene therapeutische Einrichtungen für Psychosekrisen) oder Peer-geleitete Krisenzimmer (wo ehemalige Psychiatriepatienten in der Betreuung mitarbeiten) sollten ausgebaut werden. NRW könnte Pilotprojekte auflegen, bei denen in solchen Settings ohne Zwang gearbeitet wird – mit erstaunlich guten Erfolgen, wie Beispiele aus der Schweiz und Finnland zeigen. Wenn Betroffene wüssten, dass sie in der Krise an einen Ort kommen können, wo nicht gleich fixiert und gespritzt wird, sondern wo in Ruhe und mit Menschlichkeit auf sie eingegangen wird, würden sicher viele freiwillig Hilfe suchen, bevor es eskaliert. So ließe sich die Notwendigkeit von Zwangseinweisungen verringern.
Kulturwandel und Personalqualifikation: Neben Gesetzesreformen wird ein Kulturwandel in der Psychiatrie gefordert. Weg von einer hierarchischen, autoritären Klinikstruktur hin zu einer partizipativen und recovery-orientierten Haltung. Schulungen in gewaltfreier Kommunikation, Trauma-Sensibilität und im Umgang mit Advance Directives sollten verpflichtend für Personal werden. Auch mehr Peers (Genesungsbegleiter) im Personal könnten helfen, Verständnis aufzubauen und Zwang zu vermeiden. Eine Idee ist die Einrichtung von Deeskalationsteams innerhalb der Kliniken, die im Vorfeld gerufen werden können, um Konflikte zu entschärfen, bevor zur Zwangsmaßnahme gegriffen wird.
Gesetzliche Klarstellung und Präzisierung: Schließlich sollten einige unklare Passagen im PsychKG NRW präzisiert werden, um Schlupflöcher zu schließen. Zum Beispiel könnte man definieren, was genau „Gefahr im Verzug“ bedeutet, um willkürliche Sofortmaßnahmen einzuschränken. Oder man normiert, dass eine schriftliche Begründung jeder Zwangsmaßnahme in der Patientenakte und gegenüber der Betreuungsbehörde erfolgen muss – um Verantwortlichkeit festzuhalten. Auch wäre eine befristete Geltung von Unterbringungsbeschlüssen mit automatischer gerichtlicher Nachprüfung nach sehr kurzer Zeit (z.B. 2 Wochen) denkbar, um keine langen Freiheitsentziehungen ohne frische Überprüfung zu haben.

Fazit: Die Vorschläge zeigen: Es gibt viele Ansatzpunkte, das PsychKG-System humaner und kontrollierbarer zu machen. Von akuten Maßnahmen (Interventionsteams, Anwälte) über mittelfristige Kontrollen (Ombudsstellen, Kommissionen) bis hin zu kulturellen Änderungen (Transparenz, Alternativen) spannt sich das Reformpaket. Wichtig ist der aktivistische Druck von Betroffenen und Unterstützern, damit der Gesetzgeber und die ausführenden Institutionen diese Änderungen auch umsetzen. Das Ziel aller Reformideen ist letztlich, Zwang in der Psychiatrie so weit wie möglich zu reduzieren und – wo er (noch) unvermeidbar erscheint – streng zu kontrollieren und an den Willen der Betroffenen auszurichten. Das würde den Grundrechten der Patienten gerechter werden und Missbrauch sowie Leid deutlich verringern.

Quellen: Die obigen Ausführungen basieren auf gesetzlichen Regelungen (PsychKG NRW und Betreuungsrecht), Berichten der Besuchskommissionen NRW , Stellungnahmen von Betroffenenverbänden (LPE NRW) , Gerichtsurteilen , Medienberichten und wissenschaftlichen Analysen . Sie spiegeln eine kritisch-aktivistische Perspektive wider, die auf Erfahrungen Betroffener und engagierter Fachleute fußt.